Retina Club

Micropulse Lazerde Temel Prensipler ve Güncel Uygulamalar


Okuma:318

Micropulse teknolojisini anlamak için öncelikle klasik fotokoagülasyon yöntemini bilmek gerekir. Fotokoagülasyonda bir ışın demeti sürekli gönderilirken, onun enerjisi pigmentli yapılar tarafından emilir. Bu yapılar başlıca retina pigment epitelindeki melanin ve koroiddir. Enerjinin bir kısmı da ısıya dönüştürülür. Lazer atışı gereğinden fazla sürerse bu aşırı ısı artışı doku harabiyetine yol açar. Halen lazer çalışma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Bir hipoteze göre lazer sonucu hasar meydana gelen fotoreseptör yerini daha az oksijen tüketen, daha az vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) salınımı yapan ve daha az ödem oluşturan glial hücrelere bırakmaktadır.

Maküla hastalıklarında yapılan lazer tedavisinde skar dokusu istenen bir cevap değildir. Micropulse lazerin kollateral damarlarda minimal hasar ve dokuda hasar yapmaması klasik fotokoagülasyondan farkını ortaya çıkarır.

 

Micropulse lazer nasıl çalışır?

Micropulse lazer bir dizi halinde çok kısa atışlar gönderir. Bu atışlar ‘’on’’ ve ‘’off’’ şeklinde olup bir çalışma döngüsü (duty cycle) içerisindedirler. Bu döngü, gücün açık olduğu zamanın toplam süreye bölünmesi ile bulunur. Örneğin; %5 çalışma döngüsü demek, her açık olan 100 msn enerjiyi kapalı olduğu 1900 msn zaman dilimi takip eder. Bu kapalı olan zaman diliminin uzun olmasının nedeni, retina iç tabakasında oluşabilecek olan termal hasarın elemine edilebilmesi için gereken soğuyabilmeyi sağlayabilmektir. Tek bir lazer atışında bu döngü birçok kez tekrar edilir. Örneğin tek atışta 100 kere %5 lik çalışma döngüsü gibi…

 

577 nm Sarı Dalga Boylu Micropulse Lazer Tedavisi

Sarı dalga boyu, maküla pigmentleri tarafından tutulmadığı için, foveadaki lezyonlarda emniyetli olarak kullanılabilmektedir. Sarı dalga boyu daha düşük güçlerde ve daha homojen olarak etki etmekte, optik ortam bulanıklıklarında daha kolay tedavi yapabilmektedir. Her yeni teknoloji gibi micropulse lazer teknolojisinde de kullanışlı bir tedavi rehberine başvurabilmek önemlidir. Yıllar içerisinde daha verimli, kolay ve güvenli kullanım için micropulse lazer geliştirilmiştir.

 

Çalışma Döngüsü (Duty Cycle)

Literatürde genellikle bu çalışma döngüsü eşik altı lazer tedavisi tartışılırken referans gösterilir. Çoğu yayında önceleri %15 lik çalışma döngüsü kullanılırken, hayvan çalışmaları ve klinik deneyimler %5 çalışma döngüsünün daha verimli ve güvenli olduğunu ortaya çıkarmıştır.

 

Optimal Dalga Boyu

Optimal titrasyonda güç seviyesi kullanılarak yapılan micropulse tedavisi daha iyi sonuçlara yol açmaktadır. Hangi dalga boyunun ideal olduğunu bulmak birçok araştırma ve tartışmaya konu olmuştur. Yakın zamana kadar kabul edilen tek dalga boyu o zamanda var olan tek teknoloji 810 nm idi.  Günümüzde teknolojisinde sarı 577 nm lik dalga boyu birçok avantaj sağlamaktadır. Üstün absorbsiyon yeteneği micropulse için güç seviyesi titrasyonuna izin verir.

 

Micropulse Lazerde Çoklu Atış Gönderme

Suprascan 577 lazer aslında bir çeşit çoklu atış yapan model olup, bu teknoloji ile ilerde manuel micropulse lazer atışı yapmaya gerek kalmayacaktır. Micropulse ile çoklu atış sistemini birleştirebilmek, tedavinin daha kolay hızlı ve iyi yapılmasını sağlar.

 

Sürdürme Modu (Resume)

Micropulse lazerde bir atış 200 ms sürmektedir, yani bir grid lazer için 25 atış yapmak ortalama 6 sn almaktadır. Micropulse lazerlerde sürdürme modu ile seçilmiş paternde lazere ara vermek ve sonrasında yeniden başlamak mümkün olmaktadır. Bu modda lazer atışları ya bir kere ateşleme ile yapılmakta ya da tüm patern eş zamanlı olarak ateşlenmektedir. Eğer beklenmedik aşırı göz hareketleri oluşursa koruma kalkanı devreye girerek lazer durdurulmaktadır. Örneğin patern atış tamamlanmadan hasta hareket ederse lazer kapalı duruma kolayca getirilebilmektedir. Tekrar hastayı doğru grid paterne ayarladığımızda lazer kaldığı yerden devam edebilmektedir.

 

Yoğun Tedavi Uygulamak

Micropulse lazerin başarılı olmasının bir nedeni de yoğun tedavi uygulayabilmesidir. (Örneğin; birleşik lazer spotları) Yakın zamanda yapılan çalışmalar yoğun tedavi uygulanamayan hastaların başarısız kaldığını göstermektedir. Birçok doktor ‘’Eğer yeterli tedavi uygulayamazsak optimal istenilen başarıya ulaşamayız’’ görüşüne inanmışlarıdır

 

160 mm Atış Boyutu

Etkin tedavide diğer bir komponent, atış boyutudur. 160 mm atış boyutu termal hasar beklenmeyen, tedavi alanın artırmak için hedeflenen dokuya terapotik atış göndermeyi sağlayan ideal boyuttur.

 

Güç Titrasyonu

Güç basamağını belirlemek için yapılan araştırmalarda; sürekli dalga, micropulse mod aktive etme ve gücü 2 katına çıkararak denemeler yapılmıştır. Bu 810 nm infrared dalga ile potansiyel sınırlamalar oluşturmaktadır. Ama 577 sarı dalga boyunun absorbe edebilme yeteneği sayesinde bu güç titre edilmekte ve bir kerede bu güç eşik seviyeye indirilmektedir.

 

Hastanın termal sınırlarını bulmak için, bir tek atışı en düşük güçte başlayıp kademeli olarak artırarak tek görünür bir yanık noktası gözlemlemek gerekir. Eşik değer yanığı nadiren gözlemlenmektedir. Bu atış ödemli alan dışında normal bir retina alanına uygulanır. İstenilen retina alanı ödemli alan dışı olup bir o kadar da yakın olabilmelidir. Yani bu alan normal/sağlıklı doku alanı olmalıdır. Çalışmalarda Kafkas ırkında görünür reaksiyon elde edilen aralığın 1000mW ile 1400 mW olduğu bildirilmektedir. Atış yapılan alanda termal eşik belirlenince bu güç micropulse tedavide  %50 oranında azaltılmalıdır. Diyabetik maküla ödemi ve ven tıkanıklığına bağlı maküla ödeminde OCT rehberliğinde bu ödemli alanlar tedavi edilebilir. Santral seröz koryaretinopatili vakalarda ICG ve FA rehberliğinde, ICG da mid fazda hiperfloresans ve FA da mid fazda hot spot alanları tedavi edilmektedir.

 

[Kaynak: 1- Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, Dare A, Farah ME, Belfort R Jr. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density micropulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52 (7): 4314-23. 2- Fauser S, Chong W. Basic Principles of MicroPulse Lasers. Retina Today. 2015; 2015 November/December: 1-2. 3- Kim JY, Park HS, Kim SY. Short-term efficacy of subthreshold micropulse yellow laser (577-nm) photocoagulation for chronic central serous chorioretinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015 Dec; 253(12): 2129-35.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Dilara ÖZKOYUNCU ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Özkoyuncu D, Çıtırık M, Teke MY. Micropulse Lazerde Temel Prensipler ve Güncel Uygulamalar. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2016).