Retinal OCT Değerlendirme


Okuma:705

Optik Koherens Tomografi (OCT); makülanın sanal optik biyopsisini sağlamasından dolayı retinal hastalıkların tanısında, tedavisinde ve takibinde en kullanışlı görüntüleme testi olmuştur. Bu noninvaziv görüntüleme tekniği, retina, ön segment, optik sinir başı ve retina sinir lifi tabakasının yüksek çözünürlüklü kesitsel görüntüsünü oluşturmaktadır. OCT yakın-infrared ışığın düşük kohorens inferometrisini kullanarak histolojik kesitlere benzeyen göz görüntüleri sağlamaktadır.

OCT de ışık kaynağından gönderilen ışınların bir kısmı referans aynasına diğer kısmı göze gönderilir. Farklı mesafelerdeki farklı göz içi yapılardan yansıyan ışıkla referans aynadan yansıyan ışık arasındaki zamansal farklılıklar ölçülür. Elde edilen kesitsel görüntüleme aksiyel ve transvers taramalarla iki boyutlu veri serisine çevrilir.

Optik koherens tomografide görüntü, retina katlarının optik olarak farklı yansıtıcılıkta olması ile elde edilmektedir. Dokulardan geri yansıyan ışığın yoğunluğuna göre gri veya renkli skala kullanılarak kesit görüntüler oluşturulmaktadır. Retina sinir lifi tabakasında aksonal uzantıların çok olmasından dolayı yüksek yansıtıcılık özelliği vardır. Retina pigment epitelindeki yüksek melanin pigment seviyesi ve koryokapillaristeki hemoglobin düzeyinden dolayı bu yapıların optik yansıtıcılığı yüksektir.

Gri skalada görüntü dokuların yansıtıcılıklarına göre beyazdan siyaha doğru kodlanarak elde edilir. Vitreus ve aköz gibi düşük yansıtıcılığı olan yapılar siyah, retina pigment epiteli ve sinir lifi tabakası gibi yüksek yansıtıcılığı olan yapılar beyaz renkle gösterilir. Fotoreseptör gibi orta yansıtıcılıkta olan yapılar ise gri renktedir. Görüntülerin farklı bir açıdan yorumlanması için gri skala görüntüleri bilgisayar yazılımı kullanılarak renklendirilir. Böylece beyaz alanlar sarı ve kırmızı renkle, gri alanlar mavi renkle ve siyah alanlar lacivert-siyah renkle gösterilir.

OCT de ışığı geriye şiddetle yansıtan doku güçlü ışık sinyalleri; hiperreflektivite, ışığı geriye zayıf yansıtan dokulardan gelen düşük sinyaller hiporeflektivite olarak yorumlanır. Doku içinde daha yüzeyel konumdaki yüksek yansıma özelliğine sahip bir yapı veya lezyon altındaki dokulara ışığın geçmesini engelleyen bir yapı gölgelenme oluşturur. Gölgede kalan doku görülemez, gölgelenme koridorları ve noktasal gölgelenme meydana gelir. (örnek: vitreus opasiteleri, Sert eksüdalar, kanamalar…). Ayrıca aşırı ışığın dış retina katmanlarına geçişini sağlayan pigmente dokuların kaybı durumunda ters gölgelenme ortaya çıkar. RPE ışığı absorbe eden ana kaynaktır, bu nedenle RPE atrofisi belirgin bir ters gölgelenmeye yol açar.

 

Ne zaman rutinde OCT istenmelidir?

OCT rutinde şunları değerlendirmek için çekilir:

 

• Vitreus-retina ara yüzey anormalliklerini
• Maküla traksiyonu
• Maküla deliği
• Makülada membran ve pucker
• Maküla ödemi
• Yaşa-bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD)
• Koroid neovaskülarizasyonu
• Pigment epitel ayrılması ve druzeni
• Santral seröz koryoretinopati
• Nonproliferatif ve proliferatif diyabetik retinopati

 

 

Diyabetik Retinopati

Diyabetik hastalarda, maküla OCT biomikroskopik muayenede dahi görülemeyen klinik anlamlı maküla ödemi de dahil olmak üzere diyabetik maküla ödemi (DMÖ) tanısında yardımcıdır.

DMÖ tanısı konulduğunda, tedavinin hemen başlanabilmesi için bir retina uzmanına erken yönlendirme yapılması önemlidir. DMÖ için tedavi yöntemleri gelişmekte olup; intravitreal anti-vasküler endotelyal growth faktör (VEGF) (ranibizumab, bevaciumab ve aflibercept), triamsinolon asetonid, deksametazon, flusinolon asetonid enjeksiyonlarını tek başına veya fokal lazer veya mikropulse lazer ile kombine olarak kullanılmasını içermektedir.

Özellikle uzun süreli ve/veya kötü glisemik kontrolü olan diyabetik hastaları incelerken sadece maküla OCT ye güvenmemek gerekir. Böyle hastalar bazen mükemmel görme keskinliği ve OCT de diyabetik maküla ödemi bulgusu olmadan prezente olabilirler. Bunun yanı sıra, bazı hastalarda periferik neovaskülarizasyon ile birlikle proliferatif diyabetik retinopati olmasına rağmen maküla OCT’si normal olabilmektedir. Eğer hastalar dilate edilip tam muayene yapılmazsa ve periferik retina incelenmez ise, floresan anjiyografi ve tercihen geniş alan veya ultra-geniş alan floresan anjiyografi ile kombine edilmez ise bu durum gözden kaçabilmektedir. Proliferatif diyabetik retinopatili böyle hastalarda, panretinal fotokoagulasyon önerilmektedir ve retina uzmanı tarafından yakın takibi gereklidir.

 

Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu

Görmede bulanıklık veya çarpıklık şikâyeti ile başvuran 50 yaş ve üzeri hastalarda dikkatli muayene gerekmektedir. Çünkü bu şikayetler yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil maküla patolojilerine bağlı olabilir. YMBD, 65 yaş ve üzeri gelişmiş ülkelerde körlüğün önde gelen sebebidir.

OCT, başka görüntüleme cihazlarının yapamadığı, druzeni, cografik atrofiyi ve ellipsoid bölge bozulmasını, olası koriod neovasküler membranı gösterip tanımlamada çok başarılıdır.

Maküla dejenerasyon şikayetlerine sahip olan hastalar, druzenoid değişiklik ve coğrafik atrofiyi daha iyi aydınlatmak için fundus otofloresans; kan-retina bariyeri anormalliklerini tanımlamak için floresein ve indosiyanin anjiyografi gibi ek görüntüleme testlerine ihtiyaç duyarlar.

Tedavi rejimi karmaşık olabileceğinden YBMD yönetimi için retina uzmanına daha erken yönlendirilme yapılmalıdır. Yaş tip YBMD'yi tedavi etmek için, cerrah anti-VEGF enjeksiyonlarını başlama konusunda karar vermeli, çünkü hangi anti-VEGF ajanın en uygun olduğuyla ilgili hasta seçimi çok önemlidir, daha sonra anti-VEGF enjeksiyonlarının aralıklarına karar vermelidir. Bunun yanı sıra, YBMD tedavisinin kompleksliği; kan-retina bariyer hasarının fizyopatolojisi ve mevcut tedavilerin farmakodinamiği ile ilişkilidir. Sonuç olarak YBMD tedavisi süreğen dinamik bir süreçtir: yakın hasta takibi ister; sıklıkla kullanılan anti-VEGF ajanın tipini ve enjeksiyon aralıklarını değiştirmeyi gerektirebilir.

 

Maküla Deliği ve Ara Yüzey Patolojileri

OCT 'nin sağladığı retinanın optik kesitsel görüntüsü yalancı delik ile gerçek maküla deliğini ayırt etmede bu teknolojiyi paha biçilmez kılmaktadır. Lameller maküla deliğinin doğal seyri, stabil uzun dönem görme keskinliğine meyilli olduğundan bu hastalar tedavisiz takip edilebilir. Fakat tam kat maküla deliği retina uzmanına yönlendirilmeli ve pars plana vitrektomi ile internal limitan membran soyulması ile maküla deliğinin kapatılması için cerrahi müdahale açısından değerlendirilmelidir. Tam kat maküla deliğinin süresi ve genişliği cerrahi başarı oranlarını etkilediği için, bu hastalar retina uzmanına erken yönlendirmeden fayda görürler.

 

Katarakt Ameliyatı Öncesi ve Sonrası

Deneyimli oftalmologlar için, katarakt ameliyatı öncesi ve sonrasında hastaların değerlendirilmesinde makülanın OCT görüntüsü ayrı bir önem taşımaktadır. Göz içi lenslerin popülaritesinin artmasıyla birlikte, hastaların mükemmel sonuç beklentisi yükselmiştir. Makülanın ameliyat öncesi OCT görüntüleri görsel sonuçları sınırlayan öncesi retinal patolojileri ortaya koyar ve cerraha hayal kırıklığı oluşturabilecek sonuçlar oluşmadan önce hastayı danışma fırsatı sağlar.

Ameliyat sonrası, maküladan kesitsel optik görüntü alması sayesinde retinal tabakaları ve onun yapısal detaylarının görüntülenmesine fırsat tanıyan OCT; erken Irvine-Gass sendromu - psödofakik kistoid maküla ödemi (KMÖ) tanısında özellikle duyarlıdır. Katarakt ameliyatı sonrası KMÖ, yaklaşık % 4 ile % 40 civarında gelişmektedir. OCT bu tanıyı koymanın kolay, noninvaziv bir yoludur.

Katarakt ameliyatı sonrası KMÖ tanısı konulmuşsa, topikal NSAİDler veya intravitreal enjeksiyonlar ile tedaviye başlanabilir ve hastanın iyileşmesini monitorize etmek için seri OCT ler çekilir. Merkezi retina kalınlığının ölçülmesi, maküla ödeminin kötüleşmesi veya çözülmesini saptamada bize yardımcı olacaktır. OCT görüntüsünün her zaman görsel sonuçlarla uyumlu olmayabileceğini de hatırlatmak gerekmektedir.

OCT yapısal hastalık durumlarını belirlemede mükemmel bir yol olmasına rağmen, bu teknolojinin fonksiyonel anormallikleri her zaman tahmin edemeyeceğinin de bilincinde olmalıyız. KMÖ'nün de bu gibi durumlardan biri olduğu aklımızda olmalıdır. Kistoid maküla ödeminin ayırıcı tanısı çok geniş olup; diabetik retinopati, venöz okluziv hastalık, yaşa-bağlı maküla dejenerasyonu, ilaç yan etkileri, retinitis pigmentoza ve üveitik durumlar gibi etiyolojileri içermektedir. Floresein veya ICG anjiyografi ile ilaveten görüntüleme yapılması, kistoid maküla ödeminin altta yatan etiyolojisini saptamada sıklıkla gereklidir. Ayrıca periferik retinanın da dikkatlice değerlendirildiği dilate (genişletilmiş) göz muayenesi, KMÖ 'e sebep olan birçok oküler tümorler veya periferik vasküler lezyonlar gibi gizli veya maskelenmiş ciddi morbidite riski taşıyan hastalıkların teşhis edilmesinde önem taşımaktadır.

Topikal tedaviye cevapsız durumlarda, hastanın bir Retina Uzmanına erkenden yönlendirilmesi kistoid maküla ödemi için intravitreal steroid  enjeksiyonu veya anti-VEGF ilaçlar gibi ek tedavi seçeneklerini mümkün kılacaktır.

 

Sonuç

OCT kullanımı, deneyimli oftalmologlar ve retina uzmanları için retina hastalıklarının tanı ve tedavisini kolaylaştırmıştır. OCT görüntülemesindeki gelişmelere rağmen, diğer görüntüme yöntemlerinin değerini de unutmamak gereklidir. Çünkü OCT; fundus otofloresan, floresein ve indosiyanin anjiyografi ve elektrofizyoloji ile daha kapsamlı araştırmalardan fayda görebilecek komplike vakalarda yap-boz un sadece bir parçasını sağlayabilir.

Günümüzde, OCT anjiyografideki gelişmeler OCT’yi makülanın damarsal hastalıklarının tanısında kullanımı konusunda umut vermektedir. OCT anjiyografi; retina ve koroid kapiller ağdaki kan akımının noninvaziv bir şekilde görüntülenmesine olanak sağlamaktadır. Bu görüntüleme retinal iskemiyi veya neovaskülarizasyonu tanımlamada yardımcı olmaktadır. OCT anjiyografinin klinik kullanımı genişlemektedir. Rutin görüntülemede fonksiyonel retinal vasküler patolojinin noninvaziv şekilde tespitinde floresein anjiyografiye yardımcı cihazlar olacaklardır.

 

[Kaynaklar: 1- Mumcuoğlu T, Erdurman C, Durukan AH. Optik Koherens Tomografi Prensipleri ve Uygulamadaki Yenilikler. T. Oft. Gaz. 2008; 38: 168-175. 2- Lee J, Bosen RB. Learning to read retinal OCT. Ophthalmology Management, Volume: 19 , Issue: July 2015, page(s): 4446-48.  3- Bélair ML, Kim SJ, Thorne JE, Dunn JP, Kedhar SR, Brown DM. Incidence of cystoid macular edema after cataract surgery in patients with and without uveitis using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2009;148: 128135.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Oğuzhan TURAN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Turan O, Çıtırık M. Teke MY. Retinal OCT Değerlendirme. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/10/2016).