Pnömatik Retinopeksi Uygulaması


Okuma:820

Pnömatik Retinopeksi (PR) ilk olarak 1980’li yıllarda birbirlerinden bağımsız olarak Dominguez ile Hilton ve Gizzard tarafından tanımlanan minimal invazif bir cerrahi işlemdir. Günümüzde, komplike olmayan üst yarı yerleşimli yırtıklı retina dekolmanlarında iyi bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Bu işlemde göz içine gaz enjeksiyonu ile beraber lazer veya kriyoterapi uygulanır ve hastaya postoperatif baş pozisyonu verilerek yırtıklı retina dekolmanının tedavisi yapılır. PR’nin, ofis şartlarında ayaktan hastaya uygulanabilmesi, diğer cerrahi yöntemlerden daha ucuz olması, komplikasyon riskinin daha az olması ve hastanede yatış gerektirmemesi gibi avantajları mevcuttur. Bu tedavide hasta seçimi anahtar rol oynar ve uygun görüntüleme olası pozitif sonuçları arttırabilir.

Operasyon Öncesi Değerlendirme

PR’nin dekolman öncesi vizyonu sağlamak için en iyi operasyon olduğuna inanan uzmanlar çoktur. Aynı zamanda düşük morbiditeye sahip ve uygun maliyetlidir. Eğer dikkatli şekilde uygulanırsa, başarısız PR göze zarar vermez ya da nihai sonuca negatif etkisi olmaz.

PR için ideal hasta seçiminde 3 faktör mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır: Bu faktörler; hastanın durumu, gözün durumu ve retina dekolmanının durumudur.

Hasta ve ailesine işlem basit bir şekilde anlatılmalı ve neden pozisyon almanın önemli olduğu vurgulanmalıdır. Eğer hastalar pozisyon için mental ve fiziksel yeterliliğe sahip değillerse, PR tedavisi düşünülmemelidir. Bu işlemin avantaj ve dezavantajları hastaya anlatılmalıdır.

Preoperatif değerlendirmede göz faktörü olarak miyopi derecesi ve ortam bulanıklıkları mutlaka dikkate alınmalıdır. Büyük gözlerin daha büyük gaz kabarcıkları gerektirdiği hatırlanmalıdır. Geniş lattis bulunan miyopik göz ve özellikle de daha yoğun vitreuslu genç hastalar PR için iyi bir aday değildir.

Retina dekolmanında, yırtık ya da yırtıkların yeri önemlidir. Yırtıklar saat 12, 3 ve 9 yönünde ise pozisyon almak kolay ama 10.30 ve 1.30 saat yönünde ise kabarcıkla kapatmak zordur. Yırtıkların 3.30 ve 8.30 altında kapatılması zordur ve eğer at nalı yırtıklar 3 ve 9 saat yönü altına uzanırsa PR tavsiye edilmez. Aşağı yırtıklar PR ile kapatılabilir ama hasta ile doktor motivasyonu ve esnekliği gerektirir. PR’de retina altı sıvının miktarı önemli değildir. Fakat total RD li gözde küçük yuvarlak alt yarıdaki yırtık yerinin kolayca görülmeyebileceği hatırlanmalıdır. Maküla yatışıklığı veya maküla dekolmanının olması önemli değildir. Geniş arka yırtıklar, büyük gaz kabarcıkları ve baş-aşağı pozisyonu gerektirir. Çoklu yırtıklar önemli vitreoretinal patoloji olduğunu ve yeni yırtıklar gelişebileceğini gösterir ki bu durumda vitreoretinal cerrahi uygulaması daha mantıklıdır. Retina tam anlamıyla değerlendirebildiği sürece lensin durumu pek önemli değilken psödofakide başarı oranı daha düşüktür.

Uygun aday; uygulamayı anlayan, motive edilebilen, iyi aile desteğine sahip olan, tek kadran dekolmanıyla 12 saat yönünde tek çatlağı olan ve 5D’yi aşmayan miyopiye sahip olan hastalardır.

Tedavinin uygun olmadığı durumlar ise; yöntemi anlamayan hastalar, zayıf aile desteğine sahip olanlar, cerrahi uygulanan yerden uzakta yaşayanlar, ön kamarada vitreus ile ön kamara lensi bulunanlar, +3 vitreus pigmenti bulunanlardır.

Buna ilaveten diğer gözde dev bir yırtık varsa, PR yapılmış ve yeni yırtıklar gelişmişse ya da proliferatif vitreoretinopati (PVR) ortaya çıkmışsa alternatif yöntemler düşünülmelidir.

Başarı oranı gerçekte gözün durumu, yırtıkların sayısı, retina dekolmanının genişliğine bağlıdır. Eğer göz fakikse, üst yarıda tek yırtığı varsa ve bir kadran dekolmanı varsa, %97 başarı oranı söz konusudur. 

Dev yırtıklar dahil bütün yırtıklara PR denenebilir. Ancak başarı için hasta ve doktorların operasyon sonrası dönemde sıkı takipleri gerekmektedir. Yırtıklar saat 1 ve 1.5’de ise kolaylıkla tedavi edilebilir ama geniş yırtıklarda gözün boyutu, çatlağın yeri, vitreus pigment miktarı gibi ek konular mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Çoklu yırtıklar çoklu kadranlarda PR ile tedavi edilebilir ama bütün yırtıkları kapatacak çok geniş gaz kabarcığı enjeksiyonu denenmemelidir. Yırtık ya da yırtıkların maküla dekolmanından sorumlu olmasına göre hastaya pozisyon verip her 1-2 saatte bir alternatif pozisyona geçilmesini öneren uzmanlar vardır.

Eğer retinada alt yarıda lattis mevcut ise gaz enjeksiyonu öncesi lazerle bütün bozuk retina patolojileri tedavi edilmelidir. Lattis, anormal vitreoretinal çekinti göstergesidir, bazı gözlerde, yeni yırtıklar normal görülen bu bölgelerde gelişebilir. Eğer delik gibi retinal patolojilerin altında subretinal sıvı oluşacağından endişe duyulursa, önce lazer uygulaması yapılıp sonra gaz enjeksiyonu yapılmalıdır.

Cerrahi Prosedür

Ameliyathane veya ofis şartlarında PR uygulanabilir. Gaz enjeksiyonu yapılacak alana subkonjunktival lidokain enjeksiyonu yapılabilir. Eğer retina çok kabarık değilse, kriyopeksi uygulanacak yırtık alanına da subkonjunktival lidokain enjeksiyonu yapılabilir. Eğer yırtıklar saat 3 ve 9 yönünde ise kriyopeksi uygulanması daha çok tercih edilmektedir. Çünkü ertesi gün uygulanacak lazer fotokoagülasyonda bu bölgelerdeki retinal yırtığa yönelik pozisyon verilmesi zordur.

Hastalara supin pozisyonda yatırılır, kapak spekülümu takılır ve %5’lik betadin uygulanır. Sonrasında 30 gauge iğne kullanılarak ön kamaradan en az 0.25 mL sıvı alacak şekilde parasentez yapılır. Gaz enjeksiyonundan önce parasentez yapılması genellikle önerilmektedir. 0.5 mL % 100 SF6 enjektöre hazırlanır. En çok tercih edilen gaz SF6 dır. Eğer göz büyükse, yırtık geniş ve arkada ise C3F8 de kullanılabilir. Daha sonra retina dekolmanı üste gelecek şekilde hastanın başı döndürülür. Gaz enjeksiyonu 32-gauge iğne ile büyük yırtıklardan uzakta olacak yatay bir şekilde temporalden uygulanır. İğne vitreus boşluğuna limbustan 4 mm geride zemine dik olacak şekilde batırılır ve iğnenin geri çekilmesi tavsiye edilmez. Birkaç saniye içinde enjeksiyon yapılmalıdır. Genellikle geniş bir gazla birlikte az miktarda balık yumurtası (fish egg) oluşumu gözlenebilir. Gaz enjeksiyonundan sonra piston bırakılır. Eğer göz içi basınç yüksek ise, basınç otomatik olarak azalacaktır. Gazı ya da vitreus sıvısını çıkarmak için herhangi bir girişimde bulunmak rutin uygulamada tavsiye edilmemektedir. Hasta deniz seviyesinden çok yüksekte yaşamadığı sürece göz içi basıncı düşüren damlalara ihtiyaç olmamaktadır. İşlem bitiminde enjeksiyon/parasentez yapılan alandan uzağa subkonjunktival antibiyotik uygulanabilir ve yaklaşık 1 hafta boyunca topikal antibiyotik-steroid damla kullanılabilir.

Gaz enjeksiyonunu takiben baş pozisyonu tavsiye edilmektedir. Yeri tam olarak belirlenen yırtıklarda bu işlem çok etkin olarak işe yarar. Hastalara yırtığın yerine göre uygun baş pozisyonu verilmesiyle; retina altı sıvı vitreus boşluğuna boşalır, aşağıya ya da yatışık maküla içine sıvının yer değiştirme şansı en aza indirilir ve üst yarıdaki büllöz dekolman vakalarında optik sinir gözle görülür hale gelerek santral retinal arter kontrol edilebilir. İşlemden 10 dakika sonra hastada ışık hissi yoksa kan basıncını yükseltmek için girişimde bulunulur ve/veya başka bir 30-gauge iğne ile ön kamara parasentezi uygulanır. Eve gittikleri andan itibaren gece istirahatine kadar hastaların baş pozisyonuna uymaları istenir. Sonrasında ise yırtıklardaki traksiyon dikkate alınarak 2 ila 5 gün süreyle pozisyon verilir. Eğer sadece yuvarlak delikler varsa, pozisyon için birkaç gün yeterlidir. Fakat oblik meridyende at nalı yırtık varsa, 3-5 gün pozisyon verilmelidir. Çünkü bu durumda kriyopeksi uygulamasının daha etkili hale gelmesi daha çok zaman almaktadır. İşlem sonrası birinci günde patolojinin çevresine lazer uygulayabilir.

Geniş ve havaya kalkmış yırtıklar olmadıkça balık yumurtası (fish egg)  şeklindeki küçük gaz kabarcıkları genellikle problem oluşturmamaktadır. Ayrıca, subretinal gaz intravitreal gazdan daha hızlı dağılır. Verilen kabarcığın %10’u retina altında ve %90’ı vitreus boşluğunda ise sorun olmaz. Fakat önemli miktarda subretinal gaz varsa, skleral depresör kullanılarak gaz kabarcığına masaj yapıp vitreus boşluğuna gazın geçmesi sağlanabilir. Eğer subretinal gaz yırtığın kapanmasını birinci günde engelliyorsa, vitrektomi uygulanması tavsiye edilmektedir.

Operasyon Sonrası Bakım

Hasta bu prosedürden sonraki gün mutlaka görülmelidir. İşlem sonrası 1. gün, maküla tamamen yatışık olmalı ve yırtık/yırtıklar kapanmalıdır. Eğer retina altında önemli miktarda sıvı kaldıysa, ya hasta pozisyon alamamıştır veya gözden kaçan yırtık vardır. Yırtık veya yırtıklar için lazer tedavisi genellikle 1. veya 2. gün uygulanır. Eğer yırtıklarda 3. günde düzleşme yoksa vitrektomi uygulanması önerilmektedir. Alt yarıda retina altı sıvının ortadan kaybolması haftalar hatta aylar alabilir, bazen bununla ilgili bu belirtiler önemlidir. Maküla yatışık olduğu, yırtık/ yırtıklar kapalı olduğu ve sıvı artışı olmadığı sürece bu gözler takip edilebilir. Eğer yeni yırtık başlangıç yırtığının yakınında gelişmişse ve üst yarı retinada ise PR yöntemi tekrarlanabilir ama bu noktada hasta pozisyon almaktan usanıp ameliyatı tercih edebilir. Başarısız PR de vitrektomi yapılması önerilmektedir. PVR belirtisi varsa çevresel veya lokal skleral çökertme ilave edilmesini öneren uzmanlar da bulunmaktadır.

 

[Kaynaklar 1- Mandelcorn ED, Mandelcorn MS, Manusow JS. Update on pneumatic retinopexy. Curr Opin Ophthalmol. 2015 May;26(3):194-9. 2- Tornambe PE, Nudleman E, Robinson J. Pneumatic Retinopexy. New Retina MD. 2015; 3: 34-36. 3- Kar T, Sağdıç SK, Yıldırım Y, Topal T, Ayata A, Ünal MH.  Pnömotik Retinopeksi Sonuçlarımız. Ret-Vit 2015; 23: 215-218.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet Kaygısız ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitemizdeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Kaygısız M, Çıtırık M, Teke MY. Pnömatik Retinopeksi Uygulaması. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/12/2016).