Prematüre Retinopatisi: Temel Bilgiler ve Yaklaşım
Okuma:414
İlk kez 1942’de Thedore Terry tarafından retrolental fibroplazi olarak tanımlanan bu hastalık, 1984 yılında ise prematüre retinopatisi (PR) olarak adlandırılmaya başlamıştır.
Bu hastalık 2 fazdan oluşmaktadır.
Faz 1 hiperoksik faz olup doğumdan 31. haftaya kadar süren fazdır. Bu fazda patogenezde yer alan olay, anneden geçen insülin benzeri büyüme faktörünün (IGF-1) kesilmesi ve çocuğun doğumla birlikte hiperoksik bir çevre ile karşılaşmasıdır. Hep hiperoksi hem de IGF-1 azalması retinal damarlarda gelişmenin duraksamasına neden olmaktadır.
31-45. haftalar arası ise Faz 2 olarak bilinir. Faz 2’de iskemik retinadan anormal vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) salınır ve bu salınan anormal VEGF neovaskülarizasyona, sonunda da traksiyonel retina dekolmanına neden olur.
Bu hastalık için en önemli risk faktörleri düşük doğum ağırlığı ve erken doğum haftasıdır. Ancak oksijen alma, sepsis, bronkopulmoner displazi, konjenital kalp hastalığı, nekrotizan enterokolit ve intrakranial kanama gibi durumlarda da risk artmaktadır.
Bu nedenle ≤32 haftadan ve ≤1500 gr altındaki tüm prematüreler PR açısından taranmalıdır. Ayrıca genel durumu kötü ve küvözde kalma hikâyesi olan prematüre doğan bebekler de 32 haftadan büyük olsalar bile PR açısından taranmaları gerekmektedir.
Prematüre bebeklerin tarama muayeneleri 27 haftadan küçük doğanlar için 31.haftada, 27 haftadan büyük doğanlar için ise doğumdan sonraki ilk 4. taftada yapılmalıdır.
Takip fundus muayeneleri, saptanan bulguya göre American Academy of Ophthalmology’nin önerdiği aralıklarla yapılmalıdır. Bu muayenelere ROP tamamen gerileyene kadar veya zone 3 vaskülarize olana kadar devam edilmelidir.
Hastalığın anlaşılabilmesi için 1985 yılında uluslararası PR sınıflaması (ICROP) kullanılmaya başlanmış, sonra bu sınıflama 2005 yılında revize edilmiştir. Bu sınıflamaya göre PR tarif edilirken hastalığın meydana geldiği Zone (1-2-3), hastalığın evresi (1’den 5’e kadar ve APROP), yaygınlığı ve plus hastalık kavramları kullanılmaktadır.
Zone 1; çapı optik sinirden foveaya olan mesafenin iki katı olan daire,
Zone 2; zone 1’in dış sınırından nazalde ora serrataya kadar olan bölge,
Zone 3 ise zone 2 dışında kalan bölgedir.
Evre 1; demarkasyon hattı,
Evre 2; kalkık kenar,
Evre 3; ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon,
Evre 4a; makülayı tutmamış kısmi retina dekolmanı,
Evre 4b; makülayı tutmuş kısmi retina dekolmanı,
Evre 5; total retina dekolmanıdır.
Ayrıca agresif posterior PR (APROP) kavramı bulunmaktadır. APROP; zone 1 ve 2’de plus hastalık olarak bilinmektedir. Bu hastalık saptandığı zaman 72 saat içinde müdahale edilmesi gerekmektedir.
Plus hastalık ise arteriyollerde kıvrım artışı, venlerde dilatasyon, iriste dilatasyon güçlüğü, iriste vaskülarizasyon ve vitreus bulanıklığıdır. Plus hastalık kötü prognoz göstergesidir.
ROP genellikle kendiliğinden düzelen bir hastalıktır ancak hastaların %6 -8’i tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Tedavi gereksinimi olan hastalar Early treatment of retinopathy of prematurity (ETROP) çalışmasında Tip 1 PR olarak sınıflandırılmaktadır. Tip 2 PR ise takip edilmeyi gerektirir.
|
Prematüre Retinopatisinde Tedaviye Göre Sınıflama (ETROP) |
||
|
|
Tanımlama |
Tedavi |
|
Tip 1 PR |
Zone 1, herhangi bir evre+plus hastalık Zone 1,evre 3, plus hastalık yok Zone 2 evre 2-3+plus hastalık |
Tedavi et |
|
Tip 2 PR |
Zone 1,evre 1-2, plus hastalık yok Zone 2 evre 3, plus hastalık yok |
Takip et |
|
Prematüre Retinopatisinde Evreye Göre Takip Aralığı |
|
|
PR Evresi |
Takip aralığı |
|
Zone 1:Evre 1 veya 2 PR Zone 2: Evre 3 |
1 hafta veya daha erken |
|
Zone 1: PR yok (İmmatür vaskülarizasyon) Zone 2: Evre 2 PR Zone 1: İyileşen PR |
1-2 hafta |
|
Zone 2: Evre 1 PR Zone 2: İyileşen PR |
2 hafta
|
|
Zone 2:PR yok (İmmatür vaskülarizasyon) Zone 3: Evre 1-2 PR |
2-3 hafta
|
Tip 1 PR tedavisinde avasküler alanların destrüksiyonu ve daha güncel olarak da intravitreal Anti-VEGF ajanlar kullanılmaktadır. Avasküler alanların destüksiyonu için ilk kriyoterapi kullanılmış, daha sonra yerini yan etkileri daha az olan lazer fotokoagülasyona bırakmıştır. Bugün tedavide altın standart avasküler alanların lazer fotokoagülasyon ile destrüksiyonudur.
Lazer fotokoagülasyon için genellikle 810 nm diod lazer kullanılmakta ve bir başlık aracılığı ile uygulanmaktadır. Lazer spotları birbirine çok yakın olmalı (Genellikle 1 boş-1 doludan daha yakın) ve tüm avasküler retinayı kaplamalıdır. Lazer uygulanırken 20D veya 28D lens kullanılır. Lazer genel anestezi veya sedasyon altında yapılabilir. Lazer başlangıç parametreleri 150-200 mw güç, 150-200 ms durasyon ve ≥300 ms interval olmalıdır.
Ancak lazer fotokoagülasyonun görme alanı daralması, uygulama için anestezi gereksinimi, ön segment iskemisi, miyopi, kornea ve lens hasarı gibi komplikasyonları bildirilmiştir. Özellikle görme alanında daralma nedeniyle tedavide son zamanlarda intravitreal anti-VEGF ajanlar popüler hale gelmiştir.
Bevacizumab; BEAT-ROP (Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat for Retinopathy of Prematurity) çalışması Zone 1 hastalıkta intravitreal bevacizumabın lazer fotokoagülasyona daha üstün olduğu gösterilirken zone 2 hastalıkta üstün olduğu saptanamamıştır. İntravitreal enjeksiyonların en büyük sorunu ise off-label olmalarıdır. Ayrıca endoftalmi, lens hasarı, vitreus hemorajisi ve retina dekolmanı gibi komplikasyonları da ortaya çıkabilmektedir. Ayrıca intravitreal enjeksiyon yapılan hastalarda hastalıkta geç dönemlerde aktivasyon ortaya çıkabilmektedir. Günümüze kadar bu ajanların yeni doğan bebeklerdeki sistemik etkileri konusunda yeterli veri yoktur.
Evre 4 ve Evre 5 hastalıkta ise vitreoretinal cerrahi yapılmaktadır. Özellikle evre 5’te vitreoretinal cerrahi sonuçları yüz güldürücü değildir.
Sonuç olarak PR, prematüre doğumlar olduğu sürece var olacak bir hastalıktır. Önemli olan kimin ne zaman taranacağını bilmek ve gerekli tedaviyi zamanında uygulamak gerekmektedir.
Sonuç
- ≤32 hafta ve ≤1500 gr tüm prematüreleri PR açısından taranmalı
- İlk tarama zamanının ≤27 hafta doğanlarda 31. haftada, >27 hafta doğanlarda doğumdan 4 hafta sonra olacağı hatırlanmalı (PR beklemez)
- APROP gelişti ise 72 saatte müdahale edilmeli
- Genel yaklaşımın Zone 1 ve posterior zone 2’de ilk tercihin Anti-VEGF, anterior zone 2 ve zone 3’te ilk tercihin lazer fotokoagülasyon olduğu unutulmamalı
- Anti-VEGF yapılanlarda geç dönemde aktivasyon olabileceği için uzun süre takip edilmeli
- Hem anti-VEGF hem de lazer tedavisinden sonra miyopik refraksiyon bozukluğu sıklıkla görülebileceği unutulmamalıdır.
[Kaynaklar: 1 Smith LE. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Semin Neonatol. 2003 Dec;8(6):469-73. 2- Section on Ophthalmology American Academy of Pediatrics; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics 2006; 117: 572-6. 3- International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005 Jul;123(7):991-9.
4- Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003 Dec;121(12):1684-94. 5- Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med. 2011 Feb 17;364(7):603-15.]
Not: Katkılarından dolayı Dr. Emrah Utku Kabataş ve Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kabataş EU, Çıtırık M, Teke MY. Prematüre Retinopatisi: Temel Bilgiler ve Yaklaşım. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/05/2017).
