Retina Club

Lazer Kullanımının Güncel Retina Pratiğindeki Yeri


Okuma:325

Lazer Kullanımının Güncel Retina Pratiğindeki Yeri

Arka segment hastalıklarının tedavi seçenekleri günden güne artmakta ve bu seçeneklerin ardındaki teknoloji de günden güne değişip ilerlemektedir. Dolayısıyla önceki yöntemlerin ve lazer kullanımının gözden düşme meselesini sorgulamak da son derece doğaldır.

Tedavi Metotlarının Karşılaştırılması

Diyabetik maküla Ödemi (DMÖ) çalışma çağındaki erişkinlerde görme kaybının en önemli sebeplerindendir ve diyabetik retinopatiye bağlı görme kaybının en yaygın sebebidir. Yıllarca standart tedavi fokal lazer iken günümüzde artık birçok doktor ilk seçenek tedavi olarak farmakolojik ajanların intravitreal enjeksiyonunu seçmektedir. Son çalışmalar anti-VEGF ajanlarla yapılan enjeksiyon monoterapisinin DMÖ hastalarındaki görme kaybını durdurma potansiyeli olduğunu hatta gidişatı tersine çevirebildiğini göstermiştir. Ancak bu yaklaşım çok sayıda ve sık aralıklarla enjeksiyon gerektirmekte ve ilacın etkisi ortadan kalkınca sızıntı yeniden oluşup maküla ödemi geri dönmektedir. Lazer tedavisi ise tersine retina ve retinal kan damarları üzerinde daha kalıcı bir etki sağlamaktadır. Ancak yine de çalışmalar lazer monoterapisinin görme keskinliğini koruma ya da iyileştirme üzerine etkisinin kısıtlı olduğunu göstermiştir. Lazerin bu etkisi retinal skarlara yol açması ve bu yolla görme keskinliğinde artış potansiyelinin engellemesine bağlanmaktadır.

Eşik altı lazer ve mikropulse lazer tedavisi retinada kollateral hasar yapmadığı için konvansiyonel lazer ile karşılaştırıldığında daha iyi görme keskinliği sağlamaktadır. Eşik altı lazer tedavisinde daha düşük enerji kullanılmakta ve skar ya da kalıcı retinal hasar oluşmamaktadır. Dolayısıyla görme keskinliğindeki düşüş durmakta hatta daha iyiye gitmektedir.

Klinik Bulgular

RISE, RIDE RESTORE, READ2,  DRCR.net gibi çalışmalara göre lazer monoterapisinin birtakım faydaları olsa da anti-VEGF monoterapisine göre daha az etkili olmaktadır. DRCR.net protokol I çalışmasında, anti-VEGF tedavisine ek olarak geciktirilmiş lazer tedavisinin sonuçları ile anti-VEGF tedavisine ek olarak hemen yapılan lazer tedavisinin görme keskinliği üzerine olan sonuçları benzer bulunmuştur. Bunun sonucu olarak da retina uzmanları arasında merkezin tutulduğu maküla ödemi olan hastaların birçoğunda lazer tedavisinin hemen gerekli olmadığı konusunda konsensüs mevcuttur. Maküladan uzak tutulum olan ve ödem mevcut olan hastalarda lazer tedavisi yaygın olarak hala primer tedavi seçeneğidir. Anti-VEGF tedaviye yanıtsız hastalar veya yakın zamanda geçirilmiş ciddi kardiyovasküler olay öyküsü olan hastalarda steroidler da önemli bir tedavi seçeneğidir. Anti-VEGF tedavisinin hastalığın gidişatını tamamen değiştiremediği hastalarda ilave lazer tedavisinin faydalı olduğunu hatırlamakta fayda vardır.  Protokol T çalışmasının sonuçları da bunu destekler niteliktedir. Protokol T çalışmasında merkezi maküla tutulumunun olduğu hastalara rastgele olacak şekilde 1.25 mg bevacizumab, 0.3 mg ranibizumab, 2.0 mg aflibercept den biri aylık enjeksiyonlar şeklinde uygulanmıştır. 24 haftanın sonunda ödem çözülmezse veya ardışık iki enjeksiyondan sonra görme keskinliğinde ilerleme ya da kötüleşme olmazsa enjeksiyonlar durdurulmuştur. Eğer görme keskinliğinde veya retinal kalınlıkta kötüleşme olmuşsa lazer tedavisi uygulanmış ve enjeksiyonlara devam edilmiştir. 1 yıllık takip sonunda her üç ilaçla da görme keskinliğinde ilerleme olduğu bulunmuştur. Çalışmaya başlama anındaki görme keskinlikleri 20/32 ile 20/40 arasında olan hastalarda tedaviler arasında fark bulunmamıştır. İlginç bir biçimde her üç grupta da önemli oranda hastada (%56 Bevacizumab, %46 Ranibizumab, ve %37 Aflibercept) 24 hafta sonunda lazer tedavisine ihtiyaç olmuştur. Bu hastalarda anti-VEGF tedavinin faydalı etkisi platoya ulaşmış ve görmeyi tehdit eden ödem devam etmiş olduğundan ilave lazer tedavisi ihtiyacı doğmuştur. DMÖ olan hastaları eşik altı lazer ile tedavi etmek de başarılı olmaktadır.  Hastalarda ödemde ve retinal kalınlıkta kayda değer bir düşüş saptanmaktadır. Eşik altı lazer ve mikropulse lazer retinada kollateral hasar yapmadığı için konvansiyonel lazer ile karşılaştırıldığında daha iyi görme keskinliği sağlamaktadır ve kalıcı retinal hasar ve skar oluşmamaktadır.

SONUÇ

Son çalışmalar retina hastalıklarında lazer tedavisi ve farmakolojik tedavinin kombinasyonunu desteklemektedir. Farmakolojik tedavi DMÖ tedavisinde çok iyi sonuçlar sağlasa da hastaların neredeyse yarıya yakını ilave lazer tedavisine ihtiyaç duymaktadır. Son konsensüse göre farmakolojik tedaviye yanıtsız bir DMÖ hastası ilk olarak lazer tedavisi açısından değerlendirilmelidir. Lazer kullanımının ana kriteri farmakolojik tedaviye rağmen ödemin hala devam ediyor olmasıdır. Uzak (extrafoveal) maküla ödemine sahip hastalarda lazer tedavisi primer tedavi olmaya devam etmektedir.

 

[Kaynak: 1- Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1193-203. 2- Loewenstein A.  Laser Use and the Future of Retina Practice. Retina Today. 2015; July/August: 34-36. 3- Bressler NM, Varma R, Suñer IJ, et al; RIDE and RISE Research Groups. Vision-related function after ranibizumab treatment for diabetic macular edema: results from RIDE and RISE. Ophthalmology. 2014;121(12):2461-72. 4- Berger A, Sheidow T, Cruess AF, et al. Efficacy/safety of ranibizumab monotherapy or with laser versus laser monotherapy in DME. Can J Ophthalmol. 2015;50(3):209-16.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet Çıtırık’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Çıtırık M, Teke MY. Lazer Kullanımının Güncel Retina Pratiğindeki Yeri. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2017).