Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonu
Okuma:410
Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonu (KNV), patolojik miyopide görmeyi tehdit eden en sık komplikasyonlardan biridir. Miyopik KNV yüksek miyop hastaların yaklaşık % 5 - % 10 unda gelişmektedir. Yüksek miyopi 50 yaş ve altı bireylerde KNV'nin en sık sebebidir. Eğer bir gözde miyopik KNV varsa diğer gözde de gelişme şansı yüksektir. Bir gözde KNV gelişen hastaların % 30' unda, 8 yıllık takip sonrası diğer gözde de KNV geliştiği bildirilmiştir. Miyopik KNV gelişen hastalarda genellikle metamorfopsi, santral ya da parasantral skotom ve azalmış görme keskinliği gibi bulgular görülmektedir. Oftalmolojik muayenede; miyopik KNV, düz, küçük, grimsi subretinal membran olarak foveanın altında veya yakın komşuluğunda, maküla hemorajisi ile birlikte veya hemoraji yokluğunda görülebilir. Floresein anjiyografi ve OCT, tedaviyi planlamada, KNV aktifliğini değerlendirmede ve KNV lokalizasyonunu belirlemede kullanılmaktadır. OCT de YBMD ye kıyasla KNV bölgesinde çok az oranda sıvı gözlenmekte olup FA da başlangıca göre geç dönemdeki sızıntı artışı daha önemli bilgi verebilmektedir.
Miyopik KNV ile ilgili literatürdeki bilgiler oldukça sınırlıdır. Miyopik KNV hastalarının büyük bir oranında görme keskinliği 20/200' dür ve 5 yıl içinde de daha kötüye gitmektedir. Miyopik KNV hastalarında; ileri yaş, geniş KNV ve başlangıçta düşük görme keskinliği prognostik faktörlerdendir. Miyopik KNV ile ilgili çalışmalar son derece az olduğundan görme kaybı açısından bu hastalarda aktif müdahalelerden kaçınılmalıdır.
Miyopik KNV'lerde direkt lazer fotokoagülasyonu tedavide kullanılmış olsa da, lazer skarlarının genişlemesi görme kaybına yol açtığından bu yöntem terkedilmiştir. Diğer tedavi seçenekleri olarak submaküler cerrahi ve maküla translokasyon cerrahisi yapılsa da; bu cerrahiler teknik olarak zordur ve yüksek KNV rekürrens riski taşımaktadır.
Verteporfin (Visudyne) ile yapılan fotodinamik tedavi, miyopik KNV tedavisinde ilk onaylanan tedavidir ve tedavi sonrası görme düzeyi stabilizasyonu sağlamıştır. % 20- % 30 civarı hastada fotodinamik tedavi sonrası görme düzeyinde iyileşme görülmüştür. Fakat 2 yıllık süreçte, fotodinamik tedavi ye bağlı kazanımlar tamamen kaybedilmiştir. Görme düzeyinin plasebo ile karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır. Miyopik KNV'lerde fotodinamik tedavi sonrası uzun dönem görsel sonuçlarda kötüye gidişle birlikte fotodinamik tedaviden 3 yıl sonra görme düzeyinde önemli ölçüde kayıp gözlemlenmiştir. Bunun nedeni olarak yüksek miyopik gözlerin RPE atrofisine yatkın olması ve ayrıca uygulanan fotodinamik tedavinin koryoretinal atrofi gelişimini hızlandırması gösterilmiştir. Fotodinamik tedavi, koroid damar yapısı ve RPE üzerinde geri dönüşümsüz hasarlara neden olmuş olabilir.
İntravitreal Bevazicumab, Ranibizumab ve Aflibercept gibi Anti-VEGF ajanların uygulanması miyopik KNV de dahil olmak üzere çeşitli oküler neovaskülarizasyonların tedavisinde devrim yapmıştır.
Miyopik KNV'lerle ilgili 30'dan fazla sistematik derlemenin değerlendirilmesi ile Anti-VEGF tedavinin görsel sonuçlar üzerine olumlu etkisi ortaya konulmuştur. Bu nedenle, birçok göz doktoru Anti-VEGF'leri miyopik KNV'nin tedavisinde birinci sırada uygulamaktadır. Birçok ülkede intravitreal ranibizumab ve Aflibercept miyopik KNV tedavisinde onay almıştır.
RADIANCE çalışması Miyopik KNV li olgularda İntravitreal Ranibizumabın etkinliği ve güvenilirliğini verteporfirinli fotodinamik tedavi ile kıyaslayan faz 3, çok merkezli, 12 ay takipli, rastgele, çift kör, aktif kontrollü bir klinik çalışmadır. Bu çalışma göstermiştir ki, 3 aylık intravitreal ranibizumab tedavisi sonrası ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 10,5 - 10,6 harf kazanım sağlanırken, fotodinamik tedavi 'de bu kazanım 2,2 harfte kalmıştır.
Bir başka Faz 3, rastgele, kontrollü çalışmada (MYRROR) miyopik KNV'lerde intravitreal afliberceptin etkililiği ve güvenilirliği plasebo ile karşılaştırılmıştır. 24 haftalık çalışma sonuçları göstermiştir ki, intravitreal aflibercept alan hastalarda başlangıca göre 12.1 harf kazanımı sağlanmıştır. Plasebo grupta ise 2 harf kaybı izlenmiştir.
Miyopik KNV'de ilerleyen dönemde yapılacak çalışmalar doz stratejisinde hangi Anti-VEGF ajanın seçileceğinde, Anti-VEGF kullanımının uzun dönem güvenilirliğini değerlendirmede yol gösterici olacaktır.
Sonuç
Yüksek miyopik göze sahip bireyler, miyopik KNV gibi çok çeşitli maküla patolojilerinin gelişmesine yatkındırlar. Son zamanlarda tanı araçlarındaki gelişmeler ve anti-VGEF ajanların kullanılması hastalardaki görsel sonuçların iyileşmesini sağlamıştır. Patolojik miyopi ile ilişkili durumlarda daha etkili medikal ve cerrahi tedaviler kullanılabilir hale geldikçe, klinisyenler derhal bu maküla komplikasyonları ele alıp ciddi görme kaybını önleyecek yetiye sahip olacaklardır.
[Kaynaklar: 1- Sperduto RD, Seigel D, Roberts J, Rowland M. Prevalence of myopia in the United States. Arch Ophthalmol. 1983; 101 (3): 405-7. 2- Lai TTY. Diagnosis and Treatment of Myopic Maculopathy. Retina Today. 2014; April: 37-40. 3- Wolf S, Balciuniene VJ, Laganovska G, Menchini U, Ohno-Matsui K, Sharma T, Wong TY, Silva R, Pilz S, Gekkieva M; RADIANCE Study Group. RADIANCE: a randomized controlled study of ranibizumab in patients with choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia. Ophthalmology. 2014; 121 (3): 682-92.e2. 4- US National Institutes of Health. VEGF trap-eye in choroidal neovascularization secondary to pathologic myopia (mCNV) (Myrror). http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01249664. March 14, 2014.]
Not: Katkılarından dolayı Dr. Numan ERASLAN ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Eraslan N, Çıtırık M, Teke MY. Miyopik Koroid Neovaskülarizasyonu. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/03/2018).
