Retina Club

Retina Cerrahisinde Silikon Yağı Emülsifikasyonu


Okuma:401

Vitreoretinal cerrahide tampon olarak önemli faydalarına rağmen silikon yağı göz içinde uzun süre kalırsa hastalar için bir risk oluşturur. Silikon yağı, 1960’larda Cibis tarafından pars plana vitrektomiye başlangıç için bir göz içi tamponadı olarak tanıtıldı. PVR la birlikte olan retina dekolmanı ya da viral retinit sonucu oluşan dekolman gibi tekrarlayan retina dekolmanı için yüksek riskli olan vakalarda tercih edilen tampon ajanı oldu.

Emülsifikasyon, silikon yağı kullanımının bilinen ve bütün göz yapıları üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle klinik olarak önemli bir komplikasyonudur. Silikon yağı emülsifikasyonuna neden olan faktör ve kuvvetlerin anlaşılması bunun oluşmasını en aza indirmek için çok önemlidir.

Dispersiyon ve emülsifikasyon yanlış bir şekilde aynı anlamlıymış gibi kullanılmaktadır. Dispersiyon (dağılım), sıvının daha büyük kabarcıklardan daha küçük kabarcıklara bölünmesidir. Emülsifikasyonda ise daha küçük kabarcıklar yüzey aktif maddeler ya da diğer faktörler nedeniyle artık daha büyük kabarcıkla birleşemezler. Emülsifikasyon, teorik olarak yüzey gerilim değişiklikleri, itme ve viskozite değişikleri gibi çeşitli nedenlerden meydana gelir.

 

Silikon Yağı Emülsifikasyonuna Neden Olan Faktörler

Yüzey gerilimi bir sıvının mümkün olan en az yüzey alanına sahip olma eğilimidir. Örneğin bir hava-su ara yüzeyinde yüzey gerilimi, su moleküllerinin (koheziv kuvvetler) birbirlerini havadaki (adeziv kuvvetler) moleküllerden daha büyük bir kuvvetle çekimlerinden kaynaklanmaktadır. Net etki, sıvının yüzeyinde içe doğru bir kuvvettir.

 

Yüzey aktif maddeler, yüzey gerilimini düşürerek ya da iki yüzey arasında ara yüzey gerilimini azaltarak emülsifikasyonu kolaylaştırır. Silikon yağı ve aköz arasındaki ara yüzey gerilimini düşürmek, küçük silikon damlalarının daha büyük kabarcıklara katılmasını önler ki bu da emülsifikasyona ilerler. Yüzey aktif maddeler silikon yağı etrafında globüllerin birbirini itmesine neden olan bir tabaka oluşturarak artan itmeyle emülsifikasyonu teşvik eder.

Yüzey aktif maddeler intrinsik ve ekstrinsik olabilir. İntrinsik yüzey aktif maddeler, inflamasyon ve hemoraji durumunda salınan biyolojik elemanlardır. Serum, fibrin, fibrinojen, gama globulin, LDL, alfa-1 glikoproteini en güçlü emülsifiye edici maddelerdir. Yeterli hemostazı sağlamak ve non steroid antiinflamatuar ilaçlar ve steroidler gibi antiinflamatuar ajanlar kullanmak, bu intrinsik yüzey aktif maddelerin varlığını azaltabilir. Ekstrinsik yüzey aktif maddeler cerrahi girişim ve silikon yağı kullanımından kaynaklanmaktadır. Sterilizasyon esnasında kullanılan deterjan ve kimyasal maddelerle kontamine olmuş malzemelerle cerrahi yapmak emülsifikasyonu hızlandırır.

 

Viskozite ve moleküler ağırlık emülsifikasyonun derecesini etkileyen 2 önemli fiziksel faktördür. Çalışmalar daha az visköz olan silikon yağlarının daha yüksek viskoziteye sahip olanlara göre daha erken emülsifiye olduğunu göstermiştir. Molekül ağırlığı ve viskozite emülsifikasyonla doğrudan ilişkilidir. Daha düşük molekül ağırlıklı sıvılar daha düşük viskoziteye sahiptirler. Çalışmalarda daha düşük molekül ağırlığına sahip silikon yağlarının emülsifikasyona daha yatkın olduğu bulunmuştur. Teorik olarak düşük molekül ağırlıklı yağlar, daha az uzun zincirli dallanma ve daha az moleküler bağlantılı formda olmaları nedeniyle daha serbestçe hareket ederler ki bu onların emülsifikasyona yatkınlığını açıklar.

 

Silikon yağlarına yüksek molekül ağırlıklı polimerler eklemek, daha düşük viskoziteli yağların emülsifikasyonunu azaltır. Deneysel bir modelde, böyle polimerler ekleyerek yağın viskozite ve viskoelastisitesini artırmak, onu emülsifikasyona dirençli kılar. Küçük kesili vitrektomiyi benimsemek, artmış düşük viskoziteli silikon yağlarının kullanımına neden olmaya başlamıştır. Bu düşük viskoziteli yağlar, küçük gauge’lu sistem yoluyla daha kolay ve daha hızlı enjekte edilir ve geri alınırlar ancak bu yağların avantajları emülsifikasyona daha fazla yatkınlıklarıyla dengelenmektedir.

 

Tüm faktörler incelendiğinde, silikon yağının gözde kalma süresi emülsifikasyonun meydana gelmesiyle en güçlü birlikteliğe sahiptir. Bir çalışmada, araştırmacılar vitrektomi sonrası gözdeki emülsifikasyon bulgularının 5 ve 24 ay arasında, ortalama başlangıç süresini de cerrahi sonrası 13 ay olarak bulmuşlardır. Diğer bir çalışmada benzer olarak emülsifikasyon olan tüm gözlerde silikon yağının bulunma süresi en az 1 yıl olarak rapor edilmiştir. Bu bulgular ışığında birçok cerrah operasyon sonrası bir yıldan önce tampon olmadan dekolman için artmış risk olmadığında silikon yağını geri almayı önerirler.

 

Vitre içinde aköz ve yağın karşılaşma ve hareket etmeleri emülsifikasyonu teşvik eder. Deneysel bir modelde, fazlasıyla silikon yağı dolumu ve çevreleyen bir bant uygulamasının emülsifikasyonun derecesini azalttığı gösterilmiştir. Otoriteler, bunun daha küçük bir aköz yağ ara yüzeyi ve azalmış karşılıklı kuvvetleri nedeniyle olduğunu düşünmektedir. Benzer bir şekilde silikon yağı emülsifikasyonu nistagmuslu gözlerde artan karşılıklı kuvvetler nedeniyle daha yaygın bulunmuştur. Nistagmuslu 8 gözü içeren bir çalışmada, tüm olgularda 3 ayda emülsifikasyonun geliştiği bildirilmiştir.

Perflorokarbon sıvısı ile silikon yağının direkt değişimi de yağ emülsifikasyonunu teşvik eder. Bunun perflorokarbon sıvısı ile silikon yağı ara yüzeyindeki türbülans nedeniyle meydana geldiği düşünülmektedir. Perflorokarbon sıvısı ile ve silikon yağı arasında daha kısa süreli bir etkileşim ve perflorokarbon sıvısı - silikon yağı değişimi sırasındaki azalmış türbülans emülsifikasyonu en aza indirebilir.

 

Bir çalışmada, deneysel bir modelde silikon yağı emülsifikasyonuna göz içi aletlerden kaynaklanan mekanik enerjinin etkileri araştırılmıştır. Daha yüksek güç ve süreli fakofragmantasyon kullanımı, fakoemülsifikasyon cerrahisi yapılması ve yüksek hızlı vitrektomi uygulamasının artmış emülsifikasyonla birlikte bulunduğu bildirilmiştir. Fakat bu sonucun klinik olarak önemi azdır. Çünkü silikon yağı genellikle bu aletlerin kullanımından sonra enjekte edilir.

 

 [Kaynak: 1- Nicholson BP, Bakri SJ. Silicone oil emulsification at the fovea as a reversible cause of vision loss. JAMA Ophthalmol. 2015; 133(4):484-6. 2- Patel AV, Papakostas Td, Eliott D. Silicone Oil Emulsification in Retina Surgery. Retina Today. 2015; September: 29-32. 3-  Federman JL, Schubert HD. Complications associated with the use of silicone oil in 150 eyes after retina-vitreous surgery. Ophthalmology. 1988;95(7):870-876. 4- Yilmaz T, Güler M. The role of nystagmus in silicone oil emulsification after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complex retinal detachment. Eur J Ophthalmol. 18(1):150-154. 5- Dresp JH, Menz D-H. Interaction of different ocular endotamponades as a risk factor for silicone oil emulsification. Retina. 2005; 25(7):902-910.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Huzeyfe ÖCAL ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Öcal H, Çıtırık M, Teke MY. Retina Cerrahisinde Silikon Yağı Emülsifikasyonu. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/04/2018).