Lazer Fotokoagulasyon Uygulamaları ve Yeni Gelişmeler-3
Okuma:783
Mikropulse Lazer
Micropulse lazer, dokuların darbeler arasında soğumasına ve termal oluşumun azaltılmasına olanak tanıyan kısa, tekrar eden mikrosaniye aralıklara kesilmiş sürekli bir dalga lazer ışını kullanır.
Lazer "on" zamanı puls süresini belirtir. "off" zamanı her atımın ısı azaltılmasına ve ısı izolasyonuna izin veren pulslar arasındaki zamana tekabül eder. "On" ve "off" zamanı arasındaki oran çalışma döngüsü olarak bilinir. Çalışma döngüsü ne kadar düşükse, ısı azalması o kadar çok olur. Çalışma döngüsü ayarlanabilir ve genellikle eşik altı lazer için % 5 olarak ayarlanır.
Mikropulse lazerler, ortalama olarak, konvansiyonel lazerlere göre 50 kat daha az lazer süresine sahiptir. Termal doku hasarının maruz kalınan lazer süresi ile orantılı olması nedeniyle, kısa bir çalışma döngüsünün yalnızca retina pigment epiteli sıcaklığını arttırması beklenir. Mikropulse lazerler kızılötesi (810 nm), sarı (577 nm) ve yeşil (532 nm) dalga boylarında kullanılmaktadır.
Mikropulse lazerler öncelikle maküler hastalıkların tedavisinde kullanılırlar, çünkü doku seçiciliğini arttırarak ve ısı yayılımını en aza indirgeyerek lazer kaynaklı termal hasarları önlerler. Elektron mikroskobu çalışmaları, görünür eşik gücünün % 10 ila % 25 i gibi düşük bir lazer gücünün üstteki retinayı korurken yalnızca RPE’yi etkilediğini göstermiştir.
Mikropulse lazer fotoreseptörlere ve/veya koryokapillarise zarar vermez. Bu lazerle tedavi edilen gözlerde eşik lazer tedavilerinde görülen lazer sonrası pigment değişiklikleri, skotom, renk görme kaybı ve kontrast duyarlılığında azalma gelişmemektedir. Mikropulse lazerin güvenliği nedeniyle, sınır olmadan tekrarlanabilir.
Micropulse lazer, diyabetik maküla ödemi (DMÖ), retinal ven tıkanıklığı(RVT), PDR, santral seröz koryoretinopati, retinal makroanevrizmalar (RAM'lar), radyasyon retinopatisi, juxtafoveal telenjiektazi ve kalsifiye üveitik kistoid maküler ödem (KMÖ) gibi çeşitli macula hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır.
1997'de Friberg ve Karatza, DMÖ, RVT ve yaşa bağlı maküla dejenerasyonundan kaynaklı koroid neovaskülarizasyonu tedavisinde kullandıkları kızılötesi (810 nm) diod lazerli mikropulse lazerle ilgili çalışmalarını sunmuşlar. 126 hasta çalışmaya alınmış ve mikropulse lazerin etkili olduğunu, ancak argon lazerden daha zor kullanıldığını saptamışlardır.
Eşik Altı Lazer
Lazerler kurulduğu günden bu yana, klinik olarak görünür olmayan aynı tekrarlayıcı kısa lazer uygulayan "subthreshold" yani eşik altı bir tedavi sağlamak üzere modifiye edilmiştir. Subthreshold lazer mekanizmasının, iyileşmekte olan RPE hücrelerinden kaynaklanan çeşitli faktörlerin salınmasına ve / veya downregulasyonuna bağlı olduğuna inanılmaktadır. Bu faktörler, sitokinler, VEGF, ısı şoku proteini, pigment epitelial derived faktör (PEDF) ve matriks metalloproteinaz olabilir. Düşük lazer uygulanmasında VEGF'nin downregülasyonu oluşabileceğinden, eşik altı lazer, klinik olarak görünür lezyon kadar etkili olabilir.
Lazer noktaları, tedaviyi takiben floresan anjiyografide görülmez; Bunun RPE sıkı bağlantılarının bozulmamasından kaynaklandığına inanılır. Eşik altı lazer, retinada hasara neden olmaksızın retinanın iyileşmesini destekleyebilir.
Mikropulse ve Konvasiyonel Lazer Karşılaştırılması
Mikropulse lazer teknolojisine ilişkin literatürlerin çoğunluğu küçük ölçekli, retrospektif, kontrolsüz çalışmaların sonuçlarıyla sınırlı olmakla birlikte, farklı retinal vasküler koşullarda bu lazerin etkililiğini değerlendiren az sayıdaki randomize kontrollü çalışma mevcuttur.
Lavinsky ve arkadaşları eşik mikropulse lazerin DMÖ'lü gözlerde standart mETDRS lazerden üstün olduğunu bulmuşlardır; Mikropulse lazer ile tedavi edilen gözlerde daha fazla görme sağlanmış. Buna karşın, Figureia ve arkadaşları eşik altı mikropulse lazer ve konvansiyonel yeşil lazeri DMÖ tedavisinde eşit derecede etkili bulmuşlar, ancak mikropulse lazer ile tedavi edilen gözler daha iyi görme eğilimi göstermişler.
Bu çalışmaların her ikisi de randomize çalışmalar olsa da, sonuçlar küçük örneklem büyüklüğü göz önüne alındığında klinik uygulamaya uygulanamayabilir. Çok sayıda başka randomize olmayan çalışma, mikropulse lazerin konvansiyonel argon lazer kadar etkili olduğunu göstermiştir.
Vujosevic ve arkadaşları, mikropulse lazer ile konvansiyonel lazer karşılaştırıldığında fundus otofloresansı ve mikroperimetri üzerinde olumlu sonuçlar bulmuşlardır. RVDT bağlı maküler ödem tedavisinde mikropulse lazer ile benzer sonuçlar bulmuşlardır.
Mikropulse, Retinal makroanevrizmalar (RAM) ve SSR (Santral Seröz Koryoretinopati) de dahil olmak üzere diğer retinal vasküler bozuklukların tedavisinde kullanılabilir. Battaglia Parodi ve arkadaşları, semptomatik RAM'lar için mikropulse lazer yapılan gözlerde eşik lazer uygulanan gözlere göre daha az komplikasyon bulmuşlardır. Mikropulse lazer ile tedavi edilen semptomatik RAM hastalarının hiçbirinde RAM veya semptomatik epiretinal membrane (ERM) etrafında atrofik skarlaşma gelişmemiş, buna karşın eşik lazerde skarlaşma oranı RAM etrafında % 100, ERM’de % 23 olarak bulunmuştur.
Mikropulse lazer uygulanan tüm gözlerde floresein anjiyografide sızıntı durmuştur. Mikropulse lazerin, retinal arter dal oklüzyonu, retinal skarlaşma ve retinal traksiyon gibi komplikasyonları önlemesi beklenir.
Mikropulse lazerin SSR için de yararlı olduğu gösterilmiştir. Düşük çalışma döngüsünde (% 5), mikropulse lazerin, görmeyi iyileştirdiği, görme alanı kaybını en aza indirdiği, skotomu önlediği ve iyatrojenik termal zarar vermeden SSR'de renk görmeyi ve kontrast duyarlılığını koruduğu gösterilmiştir.
Micropulse lazer, skotom, KNVM, subretinal fibrozis, RPE atrofisi ve koroidal hipoperfüzyona neden olan konvansiyonel lazer ve fotodinamik terapiden daha güvenlidir. Mikropulse lazer aynı zamanda SSR’li gözlerdeki daha zor ve zayıf tanımlanmış sızıntı içinde hassas bir lazer hedefi de sağlayabilir.
Sınırlamalar
En belirgin sınırlama, kontrolsüz, küçük, retrospektif çalışmaların ve vaka serilerinin sonucunda ortaya çıkan standart tedavi parametrelerinin eksikliğidir. Lazer ayarları, değişik çalışma döngüleri, spot boyutları ve süreleri çalışmaya bağlı olarak farklılık gösterebilir.
Bir başka dezavantajı, diğer eşik lazer türlerinin genellikle sağladığı görünür bir son nokta olmamasıdır. Cerrahın lazerin düzgün bir şekilde yapıldığını anlayabileceği bir geri bildirim alması mikropulse lazerde mümkün değildir.
Adaptif optik, yüksek çözünürlüklü OCT, multifokal elektroretinografi ve mikroperimetri gibi görüntüleme modalitelerinin ve fonksiyonel testlerin kullanılması, bu eksikliği gelecekte çözebilir. Bu cihazlar kullanılmaya başlandıktan sonra, mikropulse lazer kullanan vitreoretinal uzmanlar arasında uygulamada köklü değişimler gerektirebilir.
Sonuç
Retinal lazerler 50 yılı aşkın bir süre önce oftalmolojide kullanılmaya başlanmıştır. VEGF inhibitörleri ve steroidler gibi daha yeni tedavi yöntemleri lazer tedavisinin yerini alırken, lazer tedavisi birçok retinal hastalığın tedavisinde hala önemli bir rol oynamaktadır.
Genel olarak patern ve navigasyonlu lazerler, lazerin teknik özelliklerinden bazılarını daha güvenli ve daha verimli hale getirmiştir. Mikropulse lazer klasik fokal lazere kıyasla retinal termal hasarı en aza indirirken ayrıca terapötik etkiye sahiptir.
Bu yeni lazerler, eski lazer tedavisine göre avantajları belirlemek ve farmasötik tedaviler arasında yerini belirlemek için daha fazla deneme yapmayı gerektirir. Bu alanda daha ileri araştırmalar yapmak gerekir.
[Kaynak: 1- Vujosevic S, Bottega E, Casciano M, Pilotto E, Convento E, Midena E. Microperimetry and fundus autofluorescence in diabetic macular edema: subthreshold micropulse diode laser versus modified early treatment diabetic retinopathy study laser photocoagulation. Retina. 2010;30:908-916. 2- Agrawal KK, Gentile RC, Eliott D. Evolution of Retinal Laser Photocoagulation: Pattern, Navigated, and Micropulse. Retinal Physician, Volume: 12, Issue: April 2015, page(s): 22-27. 3- Friberg TR, Karatza EC. The treatment of macular disease using a micropulsed and continuous wave 810nm diode laser. Ophthalmology. 1997;104:2030-38. 4- Othman IS, Eissa SA, Kotb MS, Sadek SH. Subthreshold diode laser micropulse photocoagulation as a primary and secondary line of treatment in management of diabetic macular edema. Clin Ophthalmol. 2014;8:653659.].
Not: Katkılarından dolayı Dr. Naciye KABATAŞ ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Kabataş N, Çıtırık M, Teke MY. Lazer Fotokoagulasyon Uygulamaları ve Yeni Gelişmeler-3. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2018).
