Diyabetik Maküla Ödeminde İntravitreal Steroid İmplantları-1


Okuma:379

Diyabetik maküla ödemi (DMÖ) tedavisinde intravitreal (IV) kortikosteroid implantlar kullanılmaktadır. DMÖ’lü bazı hastalar için Anti-VEGF ajanlar ile yeterli yanıt alınamamaktadır. DRCR.net (Diabetic Retinopathy Clinical Research) Protokol I çalışmasına göre yaklaşık % 50 hastada anti-VEGF tedaviden yeterli yanıt alınamamaktadır. Bu çalışmanın subgrup analizlerine göre yanıt alınmaması enjeksiyon sayısının bir fonksiyonu değildir ve yanıt alınamayanlarda daha fazla enjeksiyon yapılmaktadır. DRCR.net protokol T çalışmasının veri sonuçlarına göre de bir kısım hastalarda anti-VEGF tedaviden yeterli yanıt alınamamaktadır. Protokol T’ye göre aylık enjeksiyonlarından 24 hafta sonra olguların yaklaşık yarısında devam eden ödem mevcuttur ve kurtarma lazer tedavisi gerekmektedir.

Fluocinolone Asetonid İmplant (Iluvien-0.19mg)

Öncesinde lazer tedavisi denenmiş DMÖ lü gözlerde çift randomize, çift kör, çok merkezli iki paralel gruba 0.19 mg Fluocinolone asetonid İV implant uygulanarak 36 ay takip edilmiştir. Çalışma kriterleri, en az 1 kez lazer tedavisi uygulanan ve ETDRS eşeline göre en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 19 ve 68 harf arasında olan olgulardır. Steroide bağlı kontrolsüz GİB öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Fakat glokom, oküler hipertansiyon ve GİB > 21 üzerinde olup antiglokomatöz tedavi ile kontrol altında olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Faz 3 çalışma sonuçlarına göre 24 aylık takipte en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 15 veya daha fazla harf artışı 0.19 mg fluocinolone asetonid kullanılan hastaların % 28 inde ve kontrol grubunun % 16 sında belirlenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir. Bu çalışmada 0.19 mg fluocinolone asetonid uygulanan hastalarda 1.haftanın sonunda optik koherens tomografi (OCT) ile ölçülen santral maküla kalınlığında 167,7 µm lik azalma söz konusu olmuş ve bu azalma 24 ay boyunca da korunmuştur.

FAME çalışmalarında 0.19 mg Fluocinolone asetonid için 36 ay boyunca güvenilirlik araştırılmıştır. İzlenen yan etkiler topikal kortikosteroidler ile benzer niteliktedir. En çok görülen yan etki olan katarakt gelişimi, fluocinolone asetonid kullananların % 82 sinde görülürken kontrol grubunun % 50 sinde görülmüştür. Bu hastaların % 80 ine katarakt ekstraksiyonu gerekirken kontrol grubunun ise % 27 sine gerekmiştir. Hastaların % 20 sinde göz içi basıncı yükselirken kontrol grubunun % 4 ünde göz içi basıncı yüksekliğine rastlanılmıştır. Göz içi basıncı yükselen hastaların % 5 ine cerrahi yapılması gerekmiştir.

DMÖ bilindiği gibi multifaktöryel bir durum olmakla birlikte sadece VEGF değil birçok sitokin bu durumda rol oynamaktadır. RISE ve RIDE çalışmalarında DMÖ tedavisinde uzun süreli DMÖ ile kısa süreli DMÖ arasında fark olduğu vurgulanmış ve bu farklılığın sebebinin hastalığın progresyonu ile birlikte eş zamanlı vizyon düşüklüğünün olduğu ifade edilmiştir. Benzer tedavi sonuçları FAME çalışması ile de gösterilmiştir. FAME çalışmasının subgrup analizlerinde DMÖ tanısı kısa zamanda olan hastalarla (<1.73 yıl) uzun zamanda olan hastalar (1.73 yıl) karşılaştırılmıştır. Kısa süreli DMÖ tanılı olan hastalar 2 grupta incelenmiştir; ilk gruba standart tedavi (lazer, anti-VEGF, intravitreal triamsinolon asetonid), ikinci gruba ise 0.19 mg fluocinolone asetonid uygulanmış ve benzer sonuçlar elde edilmiştir. 36 aylık takipte her 2 grubunda yaklaşık % 25 inde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 3 sıra veya daha fazla artış izlenmiştir. Ancak uzun süreli DMÖ tanısı alanlarda standart tedaviye verilen yanıt daha az olmakla birlikte 36 aylık takipte hastaların sadece  % 13.4 ünde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde 3 veya daha sıra artışı izlenirken 0.19 mg fluocinolone asetonid uygulananların % 34 ünde 3 sıra veya daha fazla artış izlenmiştir.

FAME çalışmasında 0.19 mg fluocinolone asetonid kullanan hastalarda hastalığın süresi ne olursa olsun sonuçlar benzerdir; ancak, hastalığın uzun süredir olduğu grupta standart tedaviye verilen yanıtlar kötüdür.

Bu klinik yanıttaki farklılık retinal mikroçevredeki farklılığı yansıtmaktadır. DMÖ lü hastalar anti-VEGF tedaviye yeterli olarak yanıt veremedikleri zaman hastalıktan sadece VEGF in değil birden çok sitokinin sorumlu olduğu düşünülmektedir.

Hastalar anti-VEGF tedaviye yeterli yanıt alamazlarsa bu muhtemelen temelde yatan inflamatuar zeminle alakalıdır. Yeni multifaktöryel steroidler tedavide umut verici olduklarını kanıtlamışlardır. FAME çalışması uzun süreli hastalıklarda devamlı steroid tedavisinin önemini kanıtlamıştır. Eylül 2014 de 0.19 mg fluocinolone asetonid intravitreal kullanım için FDA onayı almıştır. Daha önce steroid tedavisi almasına rağmen anlamlı göz içi basıncı yüksekliği izlenmeyen hastalarda da implant kullanılabilir. Steroid türevi olan 0.19 mg fluocinolone asetonid birçok sitokine karşı etkilidir.

0.19 mg fluocinolone asetonid intravitreal implantlar polymid denilen biyoçözünürlüğü olmayan implantlardır ki birçok göz içi lensinin haptiği de bu biyoçözünürlülüğü olmayan maddeden yapılmıştır.

Silindirik implantın ölçümleri 0.37x3.5 mm ve içeriğinde 0.19 mg fluocinolone asetonid içerir. 25 gauge iğne ile pars planadan vitreusa verilir ve sonrasında enjeksiyon bölgesi yapışma eğiliminde olup herhangi bir tünel oluşmamaktadır. 36 ay boyunca günlük 0.2 µg devamlı salınım gösterir. Implant sonrası 1. haftada etkisi pik yapar.

DMÖ patofizyolojisi daha net anlaşıldığında araştırmacılar hastaların ihtiyaçlarına ve kaç enjeksiyon yapılması gerektiğine daha iyi karar verebilecektir. Sürekli kontrollü salınım gösteren implantlar DMÖ hastaları için daha efektiftir. FDA onayı alındıktan sonra 0.19 fluocinolone asetonid intravitreal implantlar da daha olumlu sonuçlar alınmıştır ve birden çok sitokinlerin etkili olduğu hastalarda ilerleyen zamanlarda daha çok tavsiye edilebilecektir.

 

[Kaynaklar: 1- Bressler SB, Qin H, Beck RW, Chalam KV, Kim JE, Melia M, Wells JA 3rd; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Factors associated with changes in visual acuity and central subfield thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol. 2012; 130(9): 1153-61. 2- Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, Ciulla T, Boyer D, Holz FG, Tolentino M, Gupta A, Duarte L, Madreperla S, Gonder J, Kapik B, Billman K, Kane FE; FAME Study Group. Long-term benefit of sustained-delivery fluocinolone asetonid vitreous inserts for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011 Apr;118(4):626-635.e2. 3- Cousins SW, Yonekawa Y, Wolfe JD. Intravitreal Implant Options for Patients with Diabetic Eye Disease. Retina Today. 2015: 2015 September: 54-60. 4- Boyer DS, Yoon YH, Belfort R Jr, Bandello F, Maturi RK, Augustin AJ, Li XY, Cui H, Hashad Y, Whitcup SM; Ozurdex MEAD Study Group. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014 Oct;121(10):1904-14.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Emre Aydemir ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Aydemir E, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Maküla Ödeminde İntravitreal Steroid İmplantları-1. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/09/2018).