Diyabetik Maküla Ödeminde Bireyselleştirilmiş Tedavi-1


Okuma:396

Diyabetik maküla ödeminde (DMÖ) klinik bilgiler çoğaldıkça, tek bir tedavi paradigması da tekdüze kalmaktadır. DMÖ hastalığının durumu ve mevcut ilaçların terapötik indeksleri hakkında öğrendiklerimiz çoğaldıkça, klinik pratikte hastaların bireysel olarak tedavisi incelik kazanmaktadır

Anti-VEGF (vasküler endotelyal growth faktör) ajanlar, yaygın olarak DMÖ’lü hastalar için ilk basamak tedavi olarak görülmektedir. Bu endikasyon için güvenli ve efektif olduklarını öneren, genişlemekte olan kanıtlar bulunmaktadır. Ancak, anti-VEGF tedaviye cevap her birey için aynı olmamaktadır. Tedaviye cevap var ya da yok şeklinde değerlendirilecek kadar basit değildir, hastalar tedaviye bir aralıkta cevap vermektedir. Dolayısıyla, tedaviye minimal yanıt veren bir hastanın yönetimi ile tedaviye hiç yanıt vermeyen ya da yetersiz yanıt veren hastaların yönetimi doğal olarak farklı olmaktadır. DMÖ tedavisinde basmakalıp yaklaşımlarla, optimal cevap elde etmek pek mümkün görünmemektedir. Bunun yerine, her bir hastanın klinik özelliklerini, ihtiyaçlarını ve tercihlerini göz önünde bulunduran yaklaşım, bizi hangi ajanın hangi sıklıkta kullanılacağı sonucuna götürebilir.

 

Anti-VEGF tedaviye yanıt

Kendi kulvarında yüzmek tabiri, hastaların anti-VEGF tedaviye yanıtlarını tarif etmek için popüler olarak kullanılır. Bu cümle, hastaların tedavi süresince, tedaviye yanıtlarının aynı oranda kalma eğiliminde olması fenomenini açıklar. Tedavinin başlangıcında hızlı yanıt veren ve maküla ödeminde belirgin azalma olan hastalarda, zaman içinde de cevabın bu derecede olma eğilimi beklenir.

Tedavinin başlangıcında yavaş yanıt veren ve daha düşük oranda ödem çözülmesi gözlenen hastalarda zamanla yine benzer cevaplar ortaya çıkmaktadır.

Ancak, anti-VEGF tedaviye yanıt genel olarak ilk 3 doz içerisinde öngörülebilirken, gerçek bir cevabı neyin oluşturduğu hakkında bir fikir birliği yoktur. Maküla ödeminin persistansı bir tedavi başarısızlığını gösterse de, persistansın derecesi her hastada değişmektedir. Tedaviye orta düzey ile belirgin düzey arasında cevapsız olanlar genellikle daha kolay tespit edilir ve cevapsızlık sıklıkla 3. enjeksiyondan önce belirginleşir. Yine de bazı hastaların 20/20 düzeyinde görme keskinliği olup ödemi olabilirken bazılarında anatomik olarak cevap gösterirken görme keskinliğinde artış olmayabilir. Tedaviye cevabı tam olarak değerlendirmek zordur.

 

Multifaktöryel DMÖ Hastalığı

DMÖ tedavisindeki süregelen tartışmalarda popüler bir görüş de hastalığın erken dönemlerinde VEGF’in daha baskın rol oynarken, daha geç evrelerde inflamatuar süreçlerin rol oynadığı görüşüdür. Bu çok çekici bir görüş olmasına rağmen, DMÖ hastalık sürecinin net bir şekilde VEGF ya da inflamatuar süreç olarak ikiye ayrılması pek mantıklı görünmemektedir. DMÖ gelişiminde hem VEGF hem de inflamatuar süreçler her aşamada rol oynamaktadır.

DMÖ’nin patofizyolojisi, VEGF aktivasyonunu içermektedir. Fakat anti-VEGF tedavinin DMÖ’lü hastalara terapötik faydası büyük oranda antieksüdatif özelliklerine bağlıdır. Ayrıca, inflamasyon bu süreçte kesinlikle rol oynamaktadır. Fakat VEGF’ten daha fazla rolü olduğunu söylemek zordur. Çünkü DMÖ’yü tedavi etmek için kullanılan anti-inflamatuar ajanların anti-VEGF etkisi de bulunmaktadır bu yüzden streoid tedavisine olumlu yanıt, hastalığın sadece inflamatuar süreçlerin etkili olduğunu söylemek için yeterli değildir.

Gerçekte DMÖ gelişiminde, VEGF aktivasyonu ve inflamasyon kombine rol oynar ve klinik pratikte her gün karşılaştığımız mevcut tedavilere verilen değişken cevabın sebebi bu iki faktörün katkısının hastadan hastaya farklılık göstermesidir.

Birçok doktorun tedavi yaklaşımında, başlangıç tedavisi olarak bir anti-VEGF ajan bulunmaktadır ve bu yaklaşımı destekleyen birçok değerli veri bulunmaktadır. Eğer tedaviye cevap çok büyük ölçüde bireysel ve hastalık süreci değişkense, o zaman bu yaklaşımın esnek olması gerekir.

Daha önce tedavi almamış fakik hasta için anti-VEGF tedavi ilk basamak için en uygundur. Pozitif olarak; terapötik etki, negatif olarak; yan etki olarak düşünüldüğünde Anti-VEGF ilaçlarda terapötik indeks bu tarz hastalar için yüksek oranda pozitiftir. Ancak, psödofak ya da afak hastalarda anti-VEGF ya da kortikosteroid tedavisini seçimi çok belirgin değildir; özellikle de başarı sağlamak için gereken tedavi düzeyine hastanın uyumu düşünüldüğü zaman bu durum belirgindir.

DMÖ tedavisi tartışılacağı zaman şu durum mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır: uğraştığımız hastalar genellikle halen çalışan, tıbbi ihtiyaçlar sebebiyle ağır bir şekilde yüklenmiş hastalar olup bu hastaların yılda 12 defa bir enjeksiyon kliniğine gitmeleri ek bir yük oluşturacaktır. Protokol T çalışmasında hastalar, 12 ayda 9 adet enjeksiyona ihtiyaç duymuşlardır. Bununla birlikte, diyabetli hastalar kendi sistemik hastalıkları için zaten yılda 20 kere tıbbi bir merkeze başvurduğundan, tedavi et ve uzat protokolü bile meşgul hastaların ihtiyacını karşılamak için yeterli olmayabilir. Maliyet açısından da bakıldığında, daha az sıklık gösteren bir protokol daha faydalı olacaktır.

Bu sebeplerden ötürü; psödofak, çalışan, kendisinde ve ailesinde glokom öyküsü olmayan hastalarda, ilk seçenek olarak steroid tedavisini sadece maküla ödemi tedavisi için değil aynı zamanda hasta uyumu için öneren uzmanlar bulunmaktadır.

 

[Kaynaklar: 1- Agarwal A, Sarwar S, Sepah YJ, Nguyen QD. What have we learnt about the management of diabetic macular edema in the antivascular endothelial growth factor and corticosteroid era? Curr Opin Ophthalmol. 2015; 26(3): 177-83. 2- Capone A. Individualizing Therapy for DME. Retina Today. 2015; 2015 July/August: 79-84. 3- Mitchell P, Wong TY; Diabetic Macular Edema Treatment Guideline Working Group. Management paradigms for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2014; 157(3): 505-13.e1-8.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Fuat YAVRUM ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

 

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

(Yavrum F, Çıtırık M, Teke MY. Diyabetik Maküla Ödeminde Bireyselleştirilmiş Tedavi-1. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/06/2019).