DRCR.net Tedavi Protokolleri- Protokol AA


Okuma:453

Ultra Geniş Alan Fundus Görüntülerinde Periferik Diyabetik Retinopati (DR) Lezyonları ve Zaman İçinde DR Kötüleşmesi Riski

 

Çalışma Amacı

1. UWF görüntülerinde retina uzak periferinin değerlendirilmesinin, yalnızca 7 standart ETDRS alanı içindeki alanın değerlendirilmesine kıyasla, DR'yi değerlendirme ve zaman içinde kötüleşen DR oranlarını tahmin etme yeteneğini geliştirip geliştirmediğini değerlendirmek.

 Bu hedef, aşağıdaki spesifik analizler yoluyla gerçekleştirilecektir:

1. UWF görüntülerinde retina periferinin herhangi bir alanındaki diyabetik retinopati lezyonlarının (bkz. tanım bölümü 1.7) herhangi bir baskınlığına karşı herhangi bir baskınlığın olup olmadığının değerlendirilmesi (lezyonlar birincil olarak 7 standart ETDRS alanı içinde yer alır) zaman
2. Periferin durumuna göre diyabetik retinopati şiddet derecelendirme düzeyinin yeniden tanımlanması ve periferik bulgular dahil edilerek veya dahil edilmeden derecelendirme arasındaki şiddet düzeyi değerlendirmesindeki farklılıkların, zaman içinde kötüleşen DR oranları ile ilişkili olup olmadığının değerlendirilmesi.
3. Midriatik 200º UWF dijital fotoğrafların, DR'nin derecelendirilmesi ve değerlendirilmesi için midriatik DRCR.net protokolü ile değiştirilmiş 7 alanlı stereoskopik dijital fotoğraflarla ne sıklıkta karşılaştırılabilir olduğunun ve UWF fotoğraflarının derecelendirmesinin gelecekteki klinik çalışmalarda bir sonuç değişkeni olarak güvenilir bir şekilde kullanılıp kullanılamayacağının değerlendirilmesi .
4. UWF floresein anjiyogramlarında nonfüzyonun kapsamının ve konumunun (periferik ve posterior) belirlenmesi, başlangıçtaki DR ve DME şiddetiyle ve ayrıca zaman içinde DR ve DME'nin kötüleşme oranlarıyla ilişkili olup olmadığının belirlenmesi

 

İkincil Amaç:

Başlangıçta diyabetik nefropati veya kardiyovasküler hastalığın prevalansının ve ciddiyetinin ve bu bulguların zaman içindeki insidansının (4 yıl) aşağıdakilerle ilişkili olup olmadığını araştırmak.

• UWF FA ve UWF fundus fotoğraflarında tanımlanan hemorajiler ve mikroanevrizmalar, venöz boncuklanma, intraretinal mikrovasküler anomaliler ve neovaskülarizasyon dahil olmak üzere klasik proliferatif olmayan diyabetik retinopati lezyonlarının şiddeti ve konumu (standart ETDRS 7 alanları içinde ve periferik).
• UWF floresein anjiyografisinde periferik non-perfüzyonun kapsamı

 

  Tanımlar

1. Ultra geniş alan : 100º veya daha fazla olan Fundus fotoğraf alanı

2.  Periferik Lezyonlar : Değiştirilmiş ETDRS 7-standart alanlarının dışında bulunan lezyonlar

3.  Bir lezyon (aşağıdaki lezyonların her biri ayrı olarak derecelendirilir: kanamalar/mikroanevrizmalar, venöz boncuklanma, intraretinal mikrovasküler anormallikler ve başka yerlerde neovaskülarizasyon), belirli bir alanda (alanlar 3-7 ayrı olarak derecelendirilir) ağırlıklı olarak periferiktir . lezyonların sayısı ve kapsamı dikkate alındığında, modifiye ETDRS alanları ile karşılaştırıldığında retina periferindedir.    

4.  Bir lezyon olan eşit dağılmış bir özel olarak da bu alanda lezyon şiddeti (hesap numarası ve bir ölçüde içine alarak), eğer içinde ve ETDRS alanının dışında iki yaklaşık olarak eşit olduğu

5.  Bir göz herhangi bir alanda kademeli lezyonların herhangi biri esas olarak periferik ise ağırlıklı olarak periferik lezyonlar yer alır.

 

  PROTOKOL ÇALIŞMA TASARIMI VE ÖZETİ

A.    Çalışma Tasarımı

Prospektif, gözlemsel boylamsal çalışma

 

B.     Başlıca Uygunluk Kriterleri

·         Yaş >=18 yıl.

·         Tip 1 veya tip 2 diyabet

·         Görüntüleme prosedürleri ile işbirliği yapabilme

·         Aşağıdakilerin her birine sahip en az bir göz:

a.        Başarılı görüntülemeyi engelleyebilecek bilinen önemli medya opasiteleri yok

B.       Çalışma kaydından sonraki 6 ay boyunca panretinal (scatter) fotokoagülasyon (PRP) ve PRP öyküsü olması beklenmemektedir.

C.        12 ay boyunca intravitreal ajanlarla tedavi görmemiş ve sonraki 6 ay boyunca tedavi beklenmeyen gözler

                                   i. DME için önceden herhangi bir intravitreal anti-VEGF veya steroid bulunan gözlerin kaydı, kohortun %50'si ile sınırlı olacaktır.

                                   ii. OCT veya klinik muayenede merkezi alt alanı içeren makula ödemi bir dışlamadır

NS. Klinik muayenede proliferatif olmayan diyabetik retinopati (ETDRS seviye 35-seviye 53) ve ultra geniş alan görüntüleme kullanılmadan modifiye 7 alanlı ETDRS derecelendirmesine dayanmaktadır.  Katılımcıların 1 veya 2 çalışma gözü olabilir.

 

C.    Örnek Boyutu

Bu çalışmaya en az 350 katılımcının katılması beklenmektedir.   Ağırlıklı olarak periferik lezyonları olan en az 175 katılımcı ve baskın olarak periferik lezyonları olmayan en az 175 katılımcı kaydedilecektir.   Bu birincil grupların her birinde minimum 175 katılımcıya ulaşmak için gruplardan birinin fazla kaydı gerekli olabilir.   Her birincil kohortta, katılımcı kaydı, hafif NPDR'li kohortun yaklaşık 70 gözü (~%40) (ETDRS seviyeleri 35), orta veya orta şiddetli NPDR'li yaklaşık 70 gözü (~%40) olacak şekilde tabakalandırılacaktır ( ETDRS seviyeleri 43-47) ve şiddetli NPDR'li (ETDRS seviye 53) yaklaşık 35 göz (~%20).  Çalışma boyunca, DR şiddet düzeylerinin dağılımı değerlendirilecek ve kayıt, katmanlar arasında denge sağlayacak şekilde uyarlanabilir.   Ek olarak, yukarıda belirtildiği gibi her bir retinopati şiddet grubunda yeterli sayıdan emin olmak için, bir retinopati şiddet grubunun aşırı kaydı gerekli olabilir.   Retinopati seviyeleri, ETDRS 7 ile modifiye edilmiş alan fotoğraflarına dayanacaktır.   Birincil analizler, değiştirilmiş 7 alan derecelendirmesine dayalı olarak temel retinopati düzeyi için ayarlanacaktır. 

   

D. Protokol Özeti

Katılımcı kohortu, modifiye 7 alan ETDRS derecelendirmesine dayalı olarak NPDR'li (ETDRS seviye 35-seviye 53) tip I ve tip II diyabetli ve en az bir gözde merkezi tutulumlu DME olmayan bireylerden oluşacaktır.

Ziyaretler toplam dört yıl boyunca yıllık olarak gerçekleşecektir. Her çalışma ziyareti sırasında, katılımcılara kapsamlı bir dilate göz muayenesi yapılacak ve her bir göz için Optos sistemi kullanılarak 200º midriatik UWF fundus görüntüleri alınacaktır. Değiştirilmiş 7 standart alan rengi dijital fotoğraf, yalnızca Optos görüntüleri ile karşılaştırılmak üzere başlangıçta bir DRCR.net protokolü izlenerek elde edilecektir.   Ultrawide-Field floresein anjiyografi de başlangıçta, 1 yılda ve 4 yılda elde edilecektir. DRCR.net protokolü görüntüleri, bu görüntüleme protokolü için DRCR.net tarafından onaylanmış bir çalışma görüntüleyici tarafından elde edilecektir. Görüntüler DRCR.net Koordinasyon Merkezine gönderilecek (mevcutsa web sitesi aracılığıyla yüklenecektir) ve daha fazla değerlendirme için okuma merkezine gönderilecektir.   

 

E.     Çalışma Ziyareti Takvimi ve Sınav Prosedürleri

 

	İlk	1 yıl ± 2 ay	2 yıl ± 3 ay	3 yıl ± 3 ay	4 yıl ± 3 ay
Ziyaret						Telefon Görüşmesi 6, 18, 30 ve 42 ay ( ± 1 ay)
En iyi düzeltilmiş görme keskinliği	x	x	x	x	x
Göz testi	x	x	x	x	x
DRCR.net 7- değiştirilmiş alan Fundus Fotoğrafçılık a	x
UWF Görüntüleme b	x	x	x	x	x
UWF Floresein Anjiyografi b	x	x			x
Spektral Etki Alanı OCT c	x	x	x	x	x
Kan alma (HbA1c/eGFR) d,	x	x	x	x	x
BP	x	x	x	x	x
İdrar Örneği e	x	x	x	x	x
Tıbbi Durum Değerlendirmesi	x	x	x	x	x	x

1. 7 değiştirilmiş alandan DR şiddeti derecelendirmesi ile temel ziyarette UWF arasındaki karşılaştırma üzerinde analizler yapılacaktır.   7 alan içinde iki yöntem yeterince karşılaştırılabilir değilse, yılda 7 alan fotoğrafı da alınacaktır.
2. UWF Görüntüleme, FA ve OCT ayrıca PRP, anti-VEGF veya steroid ajanlarla intravitreal tedavi veya vitrektomi başlamadan önce yapılmalıdır.
3. Makula kalınlığı ve koroid kalınlığı taramalarını içerir
4. Kan alınması herhangi bir intravitreus enjeksiyondan önce yapılmalıdır.
5. Floresein anjiyografiden önce alınmalıdır.   Albümin ve kreatinin ölçülecektir.

 

 

 

Çalışmanın Mesajı:

Bu çalışmada başlangıç midriyatik 7 standart alan ETDRS fotoğrafları ve Ultra geniş alan (UWF) görüntüleme görüntüleri elde edildi. UWF görüntülerinde, Standart ETDRS alanlarının dışında kalan ve UWF görüntülerinde belirlenen DR lezyonları, predominant periferik lezyonlar (PPL'ler) olarak tanımlandı. Takip ETDRS fotoğrafları başlangıçtan 4,2±0,3 yıl sonra elde edildi. Temel ve takip DR şiddeti, ETDRS fotoğraflarından derecelendirildi. Başlangıçta PDR'si olmayan gözlerin %51’inde en az 1 PPL'li alan vardı ve % 39’unda DR ilerlemesi vardı. PPL'leri olmayan gözlerle karşılaştırıldığında, PPL'leri olan gözlerde 2 basamak veya daha fazla DR ilerlemesi riski 3.2 kat ve PDR'ye ilerleme riski 4.7 kat daha fazlaydı. Bu bulgular istatistiksel olarak anlamlıydı. PPL'li alanların artması, 2 basamak veya daha fazla DR ilerlemesi ve PDR'ye ilerleme riskini artırdı. Sonuç olarak PPL'lerin varlığı ve artan miktarı, başlangıçtaki DR şiddeti ve HbA1c seviyelerinden bağımsız olarak, 4 yıl boyunca artan DR progresyonu riski ile ilişkilendirildi. PPL'lerin kapsamının artması, özellikle başlangıçta daha az şiddetli DR ile, DR ilerlemesi ve PDR'ye ilerleme riskini önemli ölçüde artırdı. Bu bulgular, ayrıntılı periferik retina değerlendirmesinin, DR ilerlemesi riskini değerlendirmek için önemli bilgileri sağladığını göstermektedir.

 

[Kaynak: https://public.jaeb.org/drcrnet/stdy]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

 

(Çıtırık M, Teke MY. DRCR.net Tedavi Protokolleri, Protokol AA. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/02/2022).