Retina Club

Epiretinal Membran (ERM) için hangisi yapılmalı? Sınırlı veya Tam Vitrektomi


Okuma:534

Geleneksel vitreoretinal cerrahi öğretimi, herhangi bir vitreoretinal cerrahide tüm vitreusun çıkarılması gerektiğini vurgular. Bu kural, yırtıklı (regmatojen) retina dekolmanı (RRD) ve periferik vitreus korteksinin neden olduğu diğer patolojilerde geçerli olsa da, ağırlıklı olarak maküler patolojileri olan gözler için doğru olmayabilir. Taban diseksiyonu ile tam bir vitrektomi yapmak zaman alıcıdır ve uygun görselleştirme için panoramik geniş açılı bir görüntüleme sistemi gerektirir. Prosedür, periferik korteks ve ora serrata'yı görüş alanına getirme yeteneğine bağlıdır ve fakik gözlerde lens teması ve sonrasında katarakt oluşumu riski ile ilişkilidir.

Periferik vitreus korteksi ve vitreus tabanının çıkarılması zor olduğundan ve bu yapıların çoğu maküler patolojiyle ilişkili olma olasılığı düşük olduğundan, bu vakalarda baz eksizyonundan vazgeçmek ve tek başına sınırlı vitrektomi yapmak akıllıca olabilir.

Bununla birlikte, ekvator öncesi kalıntı vitreusu yerinde bırakmak, retina yırtılması riskini artırabilir ve vitrektomize gözleri RRD'ye yatkın hale getirebilir. Bir çalışmada RRD'li ancak maküler patolojisi olmayan fakik gözler için sınırlı vitrektominin mükemmel sonuçlarla kullanıldığı bildirilmiştir.

Epiretinal membranlı (ERM) gözlerde sınırlı vitrektomi ile baz eksizyonlu tam vitrektominin etkinliğini karşılaştırmak için çok merkezli retrospektif bir çalışma gerçekleştirilmiş ve ameliyat süreleri ve komplikasyon oranlarına bakılmıştır. Dört ayrı merkezde minimum 6 aylık takip ile kombine fakoemülsifikasyon ve GİL implantasyonu olan veya olmayan standart üç portlu pars plana vitrektomi (PPV) uygulanan idiyopatik ERM'leri olan hastaları belirlenmiştir. Diğer retinal patolojilere sekonder ortaya çıkan ERM'ler gibi birlikte bulunan diğer oküler patolojileri olan gözler hariç tutulmuştur. Herhangi bir retinopati veya makülopati belirtisi olan diyabetli hastalar da çalışma dışı bırakılmıştır. Özellikle periferik retina yırtıkları olmak üzere intraoperatif komplikasyonlar ve lazer fotokoagülasyon ihtiyacı kaydedilmiştir.

Ameliyat süresi beş kategoride kaydedilmiş: 30 ila 45 dakika, 46 ila 60 dakika, 61 ila 90 dakika, 91 ila 120 dakika ve 120 dakikadan fazla. 1. hafta, 6. aydaki takip ziyaretleri ve son takip sırasında toplanan veriler, EİDGK, merkezi maküler kalınlık (CMT) ve komplikasyonlar bakılmıştır.

Ameliyat prosedürü olarak lokal anestezi altında standart üç portlu PPV yapılmış, birlikte katarakt bulunan gözlere GİL implantasyonu ile fakoemülsifikasyon uygulanmıştır. Tek başına sınırlı vitrektomi yapılan gözlerde pars plana üç standart port oluşturulduktan sonra ekvatora kadar arka vitreus dekolmanı (PVD) indüklenmiş ve periferik kortikal vitreus ve vitreus tabanı bozulmadan sınırlı vitrektomi tamamlanmıştır. Tam (Komplet) vitrektomide vitreus tabanına kadar PVD indüklenmiş, periferik korteks ve taban dahil tüm vitreus gövdesi mümkün olduğunca çıkarılmıştır. Fakik gözlerde tüm periferik vitreus çıkarılmıştır. Vitrektomiden sonra ERM, mikroforseps kullanılarak boyanmış ve soyulmuştur. İç limitan membran (ILM) daha sonra boyanmış ve yaklaşık 2 disk çapı boyunca foveanın merkezi çevresinde soyulmuştur. Gözler, cerrahın seçimine göre salin veya hava ile doldurulmuştur.

Olguların yaklaşık yarısına ERM çıkarılmadan önce sınırlı vitrektomi ve yaklaşık yarısına periferik taban eksizyonu ile tam vitrektomi uygulanmıştır. Gruplar arası fark olmaksızın %6 iyatrojenik periferik retina yırtıkları meydana gelmiş ve bu gözlere profilaktik intraoperatif baraj lazeri uygulanmıştır. Sınırlı vitrektomi grubunda cerrahi süre önemli ölçüde daha kısaymış ve tam vitrektomi grubundakine kıyasla ameliyatların %90'ından fazlası 1 saatten daha kısa sürede tamamlanmıştır.

PPV ile birlikte fakoemülsifikasyon gerçekleştirmenin tek başına PPV ile karşılaştırıldığında fazladan 3.4 dakika gerektirdiği tespit edilmiştir. EİDGK, başlangıca kıyasla her iki grupta da düzelmiş ve 6 ayda gruplar arasında fark bulunamamıştır. Sınırlı vitrektomi grubunda %3 (2 olgu) RRD görülürken tam vitrektomi grubunda RD gözlenmemiştir. Ameliyat sırasında iyatrojenik retina yırtıkları olan ve lazer yapılan gözlerde RRD gelişmemiştir. Bir RD ameliyattan 2 ay sonra ve diğeri ameliyattan 10 ay sonra meydana gelmiştir. Her ikisi de silikon yağı tamponadı ile başarılı bir retina ameliyatı geçirmiştir. Kendi kendini sınırlayan kistoid makula ödemi en sık görülen komplikasyon ve her grupta %10'dan az hastada görülmüştür.

Sonuç olarak, ERM soyma ile birlikte sınırlı vitrektomi yapmak, tam vitrektomi ile elde edilenlerle karşılaştırılabilir sonuçlar vermektedir. Her iki çalışma grubu da ameliyat sırasında aynı sayıda iyatrojenik retina yırtığı yaşamış ve insidans gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı değilmiş. Sınırlı vitrektomi anlamlı ölçüde daha hızlı ve çoğu ameliyat 1 saatten az sürmekteymiş.

Makula patolojileri için sınırlı vitrektomi gerçekleştirmenin ana endişesi, rezidüel periferik vitreus korteksinin yoğunlaşması ve kasılması olasılığıdır. Bu, daha sonra RRD ile artan retina yırtılma riskine yol açabilir. Daha önceki çalışmalarda retina dekolmanı insidansı %1 ile %18 arasında değişmektedir. Maküler patolojileri olan 474 gözü kapsayan çok merkezli büyük bir çalışmada vakaların %1.7'sinde iyatrojenik retinal yırtıklar görüldüğü ve ek olarak %2.7'sinde RRD yaşandığını bildirilmiştir. Ultra yüksek hızlı 25 gauge kesicinin kullanıldığı 1600'den fazla gözün yer aldığı bir başka büyük çalışmada intraoperatif olarak PVD indüklendiğinde iyatrojenik kırılma riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. PVD'nin indüksiyonu ve uzaması veya periferik vitreus traşı yapılması iyatrojenik periferik retina yırtıklarının bir nedeni olabileceği öne sürülmektedir. Başka bir çalışmada maküler patolojileri olan gözlerde çok daha yüksek bir iyatrojenik retina yırtığı insidansı (%18) bildirmiş ve bu daha yapışık bir arka hyaloide bağlanmıştır. Bu nedenle, makula patolojileri için vitrektomi yapıldığında ekvatorun ötesinde bir PVD'yi indüklememek ihtiyatlı olabilir. Klinisyenler bu tür ameliyatları tamamlamadan önce periferi detaylı bir şekilde incelemeli ve gerektiğinde hızlı lazer tedavisi yapmalıdır.

ERM ve ILM soyma ile birlikte sınırlı vitrektomi gerçekleştirmenin çoğu durumda tam vitrektomi yapmaktan önemli ölçüde daha hızlıdır.

Azaltılmış cerrahi süre, cerrahi performansı iyileştirebilir. Ek olarak, bir hastanın subjektif deneyimi de daha kısa cerrahi süre ile daha iyi olabilir. Sınırlı ve tam vitrektomi uygulanan gözler arasında EİDGK, makula kalınlığı veya kistoid makula ödemi gibi diğer postoperatif komplikasyonlar açısından anlamlı fark bulunmamaktadır.

Özetle, sınırlı vitrektomi maküler patolojilerin tedavisinde en az tam vitrektomi kadar etkilidir. Sınırlı vitrektomi, komplikasyon oranını artırmadan ameliyat süresini de kısaltır. Daha kısa cerrahi süre, mutlaka artan bir komplikasyon oranı anlamına gelmez.

 

[Kaynaklar: 1. Ozkaya A, Erdogan G, Tulu B, Tarakcioglu HN. The outcomes of subtotal vitrectomy in macular surgeries: a single surgeon case series. Int Ophthalmol. 2019;39(3):589-595. 2. Bonfiglio V, Toro MD, Longo A, et al. Modified vitrectomy technique for phakic rhegmatogenous retinal detachment with intermediate break. J Ophthalmol. 2018;6127932. 3. Boscia F, Milano A, Sborgia G, et al. Minimal vitrectomy for epiretinal membranes and vitreomacular traction syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50(13):4208-4208. 4. Matonti F, Meyer F, Rouhette H, et al. Anatomical and functional prognosis of secondary retinal detachments after sutureless macular surgery. J Fr Ophtalmol. 2014;37(1):58-63. 5. Mura M, Barca F, Dell’Omo R, et al. Iatrogenic retinal breaks in ultrahigh-speed 25-gauge vitrectomy: a prospective study of elective cases. Br J Ophthalmol. 2016; 100(10): 1383-1387. 6- Forlini M, Date P, D'Eliseo D, Rossini P, Bratu A, Volinia A, Neri G, Verdina T, Carbotti MR, Cavallini GM, Sborgia L, Galeone A, Imburgia A, Mularoni A, Meduri A, Limited or Complete Vitrectomy for ERM? Retina Today 2021; January-february: 16-20. 7- Forlini M, Date P, D'Eliseo D, et al. Limited Vitrectomy versus Complete Vitrectomy for Epiretinal Membranes: A Comparative Multicenter Trial. J Ophthalmol. 2020;2020:6871207. Published 2020 Oct 20. doi:10.1155/2020/6871207. 8. Rizzo S, Belting C, Genovesi-Ebert F, et al. Incidence of retinal detachment after small-incision, sutureless pars plana vitrectomy compared with conventional 20-gauge vitrectomy in macular hole and epiretinal membrane surgery. Retina. 2010;30(7):1065-1071. 9. Rahman R, Murray CD, Stephenson J. Risk factors for iatrogenic retinal breaks induced by separation of posterior hyaloid face during 23-gauge pars plana vitrectomy. Eye. 2013;27(5):652-656.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

 

(Çıtırık M, Teke MY. Epiretinal Membran (ERM) için hangisi yapılmalı? Sınırlı veya Tam Vitrektomi.  http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/05/2022).