Retina Club

Güncel Retina Cerrahisinde Skleral Çökertmenin Yeri


Okuma:756

Yırtıklı retina dekolmanı görmeyi tehdit eden bir durumdur ve vitreoretinal cerrahların en sık karşılaştığı cerrahi problemlerden biridir. Her cerrahın kendine özgü tekniği değişebilse de onarım için temel strateji her zaman şunları içerir: Dikkatli intraoperatif muayene ile tüm retina yırtıklarının bulunması, yırtıkların kriyo veya lazerle retinopeksi ile kapatılması ve yırtıkları tamponad, dahili (gaz/yağ) ve/veya harici (skleral çökertme) ile kapamak. Bu adımların her birini içeren üç teknik genellikle tamponad yaklaşımlarına göre sınıflandırılır: (1) pars plana vitrektomi (PPV) veya (2) pnömatik retinopeksi ile dahili bir yaklaşım ve (3) skleral çökertme ile harici bir yaklaşım.

İlk olarak 1949'da tanımlanan skleral çökertme, ilk kez 1971'de uygulanan PPV'den önce yapılagelmiştir. Bugün, vitrektomi retina dekolmanlarını onarmak için açık ara daha popüler bir tekniktir. Skleral çökertmenin popülaritesindeki düşüşün birkaç nedeni, daha uzun olabilen ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı, öngörülemeyen refraksiyon kaymaları, diplopi, pitoz ve harici sıvı drenajı sırasında göz içi yaralanması gibi morbiditeyi içerir.

Peki günümüzde vitreoretinal cerrahlar neden skleral çökertme ekipmanı almaya ve stoklamaya devam etmelidir? Çünkü vitrektominin önemli çok yönlülüğü olmasına rağmen, tek başına veya PPV ile kombinasyon halinde skleral çökertmenın üstün teknik olduğu klinik durumlar hala vardır.

Dekolmana yol açan retina kırıkları iki ana kategoriye ayrılabilir: Ya vitreus yapışık kalır ya da retinadan ayrılır. Vitreus retinadan ayrıldığında, ayrılmanın yırtığı tipik olarak ya bir at nalı flep yırtığı ya da operkule edilmiş bir deliktir. Vitreus hala bağlı olduğunda, yırtık genellikle ya atrofik bir deliktir (genellikle lattice dejenerasyonu ile ilişkilidir) ya da retinanın ora serrataya yerleşmesi sırasında tipik olarak travma nedeniyle yırtıldığı bir retina diyalizidir.

Vitreusun bu sınıflandırmasının, lens durumu gibi diğer faktörlerin önüne geçerek cerrahi teknik seçimini belirlemesi gerektiği önerilmektedir. Vitreus retinadan ayrıldığında, vitreus ve hyaloid yüzün çıkarılması kolay olduğundan, ayrılma tipik olarak en iyi PPV ile onarılır. Bunun mutlaka tam bir evre 4 arka vitreus dekolmanı (PVD) olması gerektiği anlamına gelmediği bilinmelidir. Örneğin, retina dekolmanı olan ve vitreusun hala optik sinir başına yapışık olduğu evre 3 PVD'ye sahip bir gözde hala bir flep yırtığı olabilir ve bu nedenle vitrektomiden fayda görebilir. Bu durumda, PVD basitçe intraoperatif olarak tamamlanabilir.

Buna karşılık, vitreus hala retinaya yapışıksa, vitrektominin önemli bir dezavantajı, hyaloid yüzünü retinadan kaldırmanın zorluğudur. Bu durumlar aynı zamanda hyaloid yüzün daha yapışık olabileceği daha genç hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir ve yapışık retina üzerinde bile tam hyaloid çıkarmanın zorluğunu arttırır. Önemli miktarda vitreus veya hyaloid bırakmak, proliferatif vitreoretinopati (PVR) riskini ve nihayetinde yeniden ayrılma ve/veya kötü görsel sonuç riskini artırabilir. Bu nedenle, skleral çökertme bu durumlarda mükemmel bir tekniktir. Önemli ölçüde sıvılaşma olmaksızın şekillendirilmiş vitreus olan bir gözdeki skleral çökertmenin bir başka avantajı, yırtıkları tıkamak için vitreusun kendisini bir biyotamponat olarak kullanma yeteneğidir. Bu, harici drenaj veya göz içi gaz ihtiyacını ortadan kaldırabilir ve böylece daha hızlı görsel iyileşmeye yol açabilir.

Bu nedenle, hasta yaşı sıklıkla skleral çökertme kullanımı ile ilişkili olsa da bunun nedeni vitreusun yapışma eğiliminde olması ve genç hastalarda önemli ölçüde sıvılaşmamasıdır. Teknik seçiminde yaşı bağımsız bir faktör olarak değil, klinik olarak değerlendirilmesi zor olabilen vitreus sıvılaşmasının boyutunu belirlemede bir temel olarak kabul edilemelidir.

Skleral çökertmenın faydalı olabileceği başka bir durum da PVR'li gözlerdir. PVR meydana geldiğinde, tek başına PPV ve membran soyulması ile rahatlatılması zor olabilen anterior traksiyon oluşturma eğilimindedir. En azından derece C PVR olduğunda, genellikle potansiyel büyük, çevresel retinektomi ihtiyacını ortadan kaldırabilecek skleral çökertmeli kombine bir PPV gerçekleştirmeyi tercih ederiz. Kayda değer bir istisna, PVR'nin yalnızca subretinal olarak mevcut olduğu, yırtıklı retina dekolmanı ve yapışık vitreus bulunan bir gözdedir. Bu durumda, birincil yeniden bağlanmada tek başına skleral çökertme etkili olabilir.

Şiddetli artriti veya diğer kas-iskelet sistemi engelleri olan hastalar gibi bazı hastalar, optimal intraoküler tamponad için gerekli olan baş pozisyonunu yapamayabilir. Bu hastalar, tipik olarak göz içi tamponadı gerektirmeyen bir skleral çökertmedan yararlanabilir.

Minimal invaziv, oldukça etkili fakoemülsifikasyon çağında, retina dekolmanları için cerrahi strateji tasarlarken artık fakik durumu dikkate almıyoruz. Hasta için kristal merceğin korunması ve dolayısıyla akomodasyonun yararı olsa da ilk öncelik retinanın birincil yeniden bağlanma şansını en üst düzeye çıkarmaktır. Bu nedenle, bir hastada şeffaf kristal lens varsa ancak PVD ve flep yırtılması veya operkule deliği varsa, tipik olarak PPV'yi öneririz. Psödofakik retina dekolmanı için, çoğunlukla üç nedenden dolayı PPV'yi savunuyoruz: 1. Çoğu psödofakik retina dekolmanı, en azından kısmi PVD'lere sahiptir, çünkü katarakt ekstraksiyonu genellikle mekanik ve biyokimyasal faktörlerden dolayı vitreusu değiştirir. 2. Çoğu psödofakta sıvılaşmış bir vitreus vardır. 3. Psödofaklar, oftalmoskopi ile görülmesi zor olabilen çok küçük retina yırtıklarına sahip olabilir. Cerrahi mikroskoptan daha yüksek ameliyat büyütmesi, ışık ile eksen dışı aydınlatma ve küçük yırtıkları önlemek için aktif vakum kullanma yeteneği, vitrektomi sırasında bu çok küçük kırılmaları tanımlamayı kolaylaştırabilir.

Sonuç: Retina dekolmanı onarımına yönelik skleral çökertme yaklaşımı, retina cerrahının silah deposunda önemli bir araçtır ve vitreoretinal cerrahi eğitiminin temel bir bileşeni olarak kalmalıdır. Skleral çökertmeların, kristal lens koruması, erken görsel rehabilitasyon ve konumlandırma gereksinimlerinin olmaması gibi vitrektomiye göre avantajları vardır; bununla birlikte, birincil retina dekolmanı için bir skleral çökertme tekniği seçiminde vitreusun durumu en önemli husustur.

 

[Kaynaklar: 1. Park SW, Lee JJ, Lee JE. Scleral buckling in the management of rhegmatogenous retinal detachment: patient selection and perspectives. Clin Ophthalmol. 2018;12:1605-1615. 2- Young BK, Zacks DN. The Role of Scleral Buckling in 2021. Retina Today 2021; March: 53-54. 3. Ghasemi Falavarjani K, Alemzadeh SA, Modarres M, et al. Scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment with subretinal proliferation. Eye (Lond). 2015;29(4):509-514.]

 

Not: Katkılarından dolayı Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.

Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.

 

(Çıtırık M, Teke MY. Güncel Retina Cerrahisinde Skleral Çökertmenin Yeri. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/07/2022).